垂体腺瘤的分类及其发病率（世纪年代）

（一） 垂体腺瘤按其功能分类

1．分泌性腺瘤 占65%～80%，其中营养性激素腺瘤占60%～80%。凡无周围靶腺的垂体激素，如GH和PRL，亦称为营养性激素，其发病率最高，以PRL腺瘤居首位，占40%～60%，GH腺瘤次之，占20%～30%。有周围靶腺的垂体促激素腺瘤，其中主要是ACTH腺瘤，占5%～14%，而TSH腺瘤、GnH腺瘤均不及1%。

（1）单激素分泌腺瘤：瘤细胞仅一种类型、分泌一种激素的腺瘤。

① PRL腺瘤：最常见，占分泌性腺瘤40%～60%，女性临床表现为原发性泌乳-闭经综合征，又称Forbis-Albrightz综合征。男性表现为阳萎、性功能减退等。血浆中PRL浓度增高在200 ng/ml以上，结合蝶鞍薄分层片改变及CT或MR检查即可确诊，但应与引起高催乳激素血症的其他原因相鉴别。电子显微镜观察，按细胞颗粒多少分为密集型和稀疏型，颗粒形颗粒呈多形性，直径600～1 200 nm；稀疏型，PRL分泌腺瘤中大多为此型，粗面内质网卷曲明显，形成同心轮状副核，线粒体内可见黑色的嗜锇颗粒，直径200～300 nm，卵圆形，不规则，颗粒分泌呈错位胞溢（misplaced exocytosis），为PRL分泌腺瘤所独有的特征。

② GH腺瘤：占20%～30%，临床表现为巨人症或肢端肥大症。血浆中GH可增高并引起全身代谢紊乱。骨骼软组织及内脏进行性增大，早期可有垂体功能亢进，晚期则垂体功能减退。可伴有多汗、突眼性甲状腺肿，糖尿病，女性病人中部分可伴有闭经、泌乳。瘤细胞特征为密集型：颗粒直径为350～450 nm，胞质中有较多的微丝并集聚成球形，称球形纤维体（globular fibrous body），约55%GH分泌腺瘤可以见到稀疏型。

③ ACTH腺瘤和Nelson综合征：占5%～15%，ACTH腺瘤（库欣病）临床表现为皮质醇增多症（库欣综合征），可引起全身脂肪及蛋白质代谢紊乱，电解质紊乱，性腺功能障碍，抵抗力减退等症状。典型表现为水牛背、满月脸、皮下紫纹等，常伴有高血压。诊断时应与可引起皮质醇增多症的其原因鉴别，如肾上腺肿瘤、异位性ACTH瘤等。Nelson综合征为库欣综合征行双侧肾上腺切除后的后遗症，发生率为10%～30%。临床主要表现皮肤、黏膜等处有色素沉着。大多认为原初库欣综合征时已有垂体ACTH微腺瘤存在，术后因缺少皮质醇负反馈作用，CRF长期刺激垂体致微腺瘤迅速增大。ACTH腺瘤瘤体较小，需靠CT检查及内分泌检查方可确诊：ACTH-MSH腺瘤瘤体较大，易于用X线检查及CT发现。电镜下ACTH腺瘤细胞呈多角形，核周有微丝积聚，伴Crooke透明变性，颗粒小，直径200～250 nm，密度不一，紧贴于细胞膜排列，核糖体较多，分为颗粒密集型、稀疏型及静止型。

④ TSH腺瘤：罕见，发病率不足1%，临床表现为垂体性甲状腺功能亢进，如甲状腺肿大、突眼等不明显，而血中TSH、T3、T4显增。瘤细胞体积小，多边形，核相对较大、分泌颗粒更小，直径50～150 nm，沿膜排列。肿瘤多呈侵蚀性。

⑤ GnH或FSH/LH腺瘤：少见。瘤细胞可分泌FSH及LH，前者常明显。原发性促性腺激素细胞腺瘤少见，常继发于长期性腺功能低下患者。瘤细胞部分成熟与正常细胞相似，亦有部分细胞发育不成熟。胞质中等，粗面内质网（RER）及Golgi复合体突出，分泌颗粒圆而小，直径150～250 nm。

（2）多激素分泌腺瘤：肿瘤分泌多种激素。

① 混合性腺瘤：上述2种或2种以上激素腺瘤，如GH-PRL腺瘤、GH-TSH腺瘤、GH-ACTH腺瘤、GH-PRL-TSH腺瘤、GH-ACTH-TSH腺瘤、ACTH-PRL腺瘤等，临床表现上述混合症状或综合征。

② 嗜酸干细胞腺瘤：少见。偶有高催乳素血症或肢端肥大症。嗜酸干细胞瘤有GH瘤及PRL瘤的特点，可以有错位胞溢，分泌颗粒形状及大小不一，球形纤维体的特点，有线粒体异常，瘤样细胞改变及内质网积聚（Mark等，1989）。免疫组织化学技术在胞质内测出较多的PRL及少量GH。肿瘤生长较快，常向鞍上生长及呈侵蚀性。

③ 催乳生长激素细胞腺瘤（mam-mosomatotroph cell adenoma）：细胞形态单一，体积小分化良好。核多不规则，有错位胞溢，类似颗粒密集型GH腺瘤。用免疫组织化学方法可测出细胞质中含有GH及PRL。

2．无分泌功能腺瘤 占垂体腺瘤发病率20%～35%。

（1）未分化细胞瘤：Kovacs等（1980）又称裸细胞腺瘤（null cell ade-noma），瘤细胞无分泌激素功能，临床表现为腺垂体功能下，垂体性侏儒症。细胞体积小到中等，核不规则，胞质内粗面内质网发育不良，Golgi复合体有时发育尚好，线粒体多，分泌颗粒稀少，形态不一，直径200～250 nm，细胞间常借突起相连结。

（2）瘤样细胞瘤（oncocytoma）：临床表现为神经垂体功能低下，尿崩症，下丘脑（垂体肥胖症）视神经受压症等。瘤样细胞的特点为胞质中充满苍白、不着色变性的或空泡状的线粒体，其内嵴变短甚至消失，其他细胞器贫乏。但亦有认为此种细胞形态并无特异性。此种瘤细胞内线粒体大量增生，可见于垂体功能减退或亢进的瘤细胞，而以功能减退者多见，故这一病理改变可能为从增生到退变的一个过程（Cravioto等，1981）。

（二）垂体腺瘤的放射学分类

垂体小腺瘤直径在10 mm以下者称为微腺瘤。其时蝶鞍大小在正常范围内，故X线平片无所助益。近来，鞍薄层（2～3 mm）梅花形多体层X线摄片或螺旋CT功能重建能显示出鞍底骨质的局部微细变化，对早期诊断微腺瘤起关键性作用。第Ⅲ代CT亦能显示直径5 mm以上腺瘤，而腺瘤直径＜4 mm者，鞍大小安全正常，体层片和CT亦难以发现之。

垂体微腺瘤的早期X线征象之一为鞍结节角（tubercular angle）的变化。此角由蝶骨联嵴（jugum）与鞍前壁组成，正常时为110°左右。当鞍内容物扩展之初期，鞍大小仍在正常范围时，由于鞍前壁的前突，此角已开始缩小，初呈90°直角，以后呈锐角。是为0级和1级微腺瘤的特征。Guiot和Hardy先后将垂体腺瘤分成两型5级：局限型（enclosed）中分0、Ⅰ、Ⅱ级，侵袭型（invasive）分Ⅲ、Ⅳ2级，其各级特征如下（表11-1）。

表11-1　垂体腺瘤分型分级标准

蝶鞍正常标准。①大小，前后径＜16 mm，深径＜13 mm，横径10～15 mm；②面积＜208 mm2；③体积＜1 092 mm3；④鞍结节角＜110°

0级＜4 mm，Ⅰ级＜10 mm：蝶鞍大小正常。鞍结节角＜110°鞍底骨质局限性变化如局部变薄、起泡、外凸、双鞍底等。正位片见鞍底一侧向下倾斜或中央下陷。Ⅱ级（＞10 mm）：鞍扩大，鞍结节角＜90°。鞍底局限性变化较明显，半侧鞍底或中央下沉，双鞍底。视鞍底向蝶窦下沉程度分为：下沉1/3为Ⅱ小、2/3为Ⅱ中、下沉至底为Ⅱ大。Ⅱ级者可伴有鞍上扩展，或向海绵窦内扩展。视其向鞍上扩展程度分为：逾床突上10 mm者为Ⅱa、20 mm者为Ⅱb、30 mm者为Ⅱc、向一侧额颞叶扩展者为Ⅱd。Ⅲ级：鞍明显扩大，鞍底骨质局限性腐蚀破坏，腺瘤穿入蝶窦内，可伴有鞍上扩展。Ⅳ级：鞍显著扩大，鞍底骨质弥漫性破坏，呈现幻象鞍，整个蝶窦受侵犯，可伴有鞍上扩展。

Guiot和Hardy先后将垂体腺瘤的放射学分级分为两大类：局限型或围封型（enclosed）与侵蚀型或侵袭型（invasive）。其中0、Ⅰ、Ⅱ3级为局限型；Ⅲ、Ⅳ2级侵袭型。临床上，局限型与侵蚀型分类法对预后具有指导意义：凡局限型腺瘤大都能手术根治，预后良好，侵蚀型者不能根除，易复发，预后差。Hardy又将垂体腺瘤按大小分微腺瘤和大腺瘤凡直径＜10 mm（0、Ⅰ级）者称为微腺瘤，＞10 mm者为大腺瘤。