上肢骨与关节

一、肩部关节

（一）构成及特点

肩部骨骼包括肱骨、锁骨、肩胛骨以及与肩部运动密切相关的胸骨和胸壁，它们组成肩部以下6个关节（图1-3），构成肩关节复合体。

图1-3　肩部关节构成

1．喙锁关节　由肩胛骨的喙突与锁骨的肩峰端构成。

2．肩肱关节　由肩胛骨的肩峰与肱骨头构成，可阻止肱骨头向上移位。

3．肩胛胸壁关节　由肩胛骨和胸廓后壁构成，因这个关节并非一个真正的可动关节，也有学者将其称为肩胛胸壁间连结。

4．胸锁关节　由锁骨的胸骨端、胸骨的锁切迹及第1肋软骨的上面构成。为上肢骨与躯干骨连结的唯一关节。胸锁关节可阻止锁骨向内上方脱位，允许锁骨的肩峰端向前后运动20°～30°，向上、向下运动约60°，并沿冠状轴可做微小的旋转和环转运动，其活动度虽小，但以此为支点扩大了上肢的活动范围。锁骨的横向旋转：除提肩、降肩、前突和后缩外，锁骨可在胸锁关节上沿其长轴旋转约40°，当肩外展或屈曲90°后，才发生这种横向旋转，此对肩胛骨的完全上旋和肩的完全屈曲或外展非常重要。若锁骨的旋转被阻止，臂只能上举到110°。

5．肩锁关节　由肩胛骨的肩峰与锁骨的肩峰端构成，是肩胛骨活动的支点。胸锁关节和肩锁关节两关节联合运动，可使锁骨的肩峰端做小幅度上、下、前、后移动和环转运动，即允许肩胛骨运动。胸锁关节和肩锁关节运动范围的总和等于肩胛骨的运动范围。

对肩锁关节稳定性起主要作用的韧带是喙锁韧带，可以防止肩胛骨向内运动。喙锁韧带按形状分为两部分，前外侧部称斜方韧带，后内侧部称锥状韧带，在两韧带之间有时形成小滑膜囊，这两个韧带使锁骨固定于肩胛骨。当锁骨旋转活动时，此韧带延长。

6．盂肱关节　即通常所说的肩关节。由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成，是典型的多轴球窝关节（图1-4），其特点是：

（1）头大盂小：近似圆球的肱骨头大，关节盂小而浅，虽然关节盂周缘有纤维软骨构成的盂唇来加深关节窝，仍仅能容纳关节头的1／4～1／3。肩关节的这种骨结构增加了运动幅度，但也减少了关节的稳固性。

（2）关节囊薄而松弛：关节囊的肩胛骨端附于关节盂缘，肱骨端附于肱骨解剖颈，在内侧可达肱骨外科颈。关节囊的滑膜层可膨出形成滑液鞘或滑膜囊，以利于肌腱的活动。

图1-4　盂肱关节与肩胛胸壁关节的关系

H：肱骨；S：肩胛骨
S／H＝30／60＝1／2

（3）关节囊的周围有组织加强：关节囊的前壁、上壁和后壁有肌腱、肌和韧带加强，以增加关节的稳固性，下壁最薄弱。肩关节可做屈、伸、收、展、旋内、旋外和环转运动。

（二）常见损伤

最常见为肩关节脱位。由于肩关节的上方有肩峰、喙突及连于其间的喙肩韧带，可以防止肱骨头向上脱位。肩关节的前、后、上部都有肌肉、肌腱与关节囊纤维层愈合，增强了其牢固性。而只有关节囊的前下部没有肌肉、肌腱的增强，这是肩关节的一个薄弱区。因此，当上肢外展时，在外肩关节力作用下或跌倒时，如上肢外展外旋后伸着地，肱骨头可冲破关节囊前下方的薄弱区，移出到肩胛骨的前方，造成肩关节前下方脱位。这时患肩塌陷，失去圆形隆起的轮廓，形成所谓的“方肩”。

在人体四肢关节中，肩关节脱位的发生率为最高，约占50%。本病多发生于成年人，儿童则少见。多由间接暴力所引起，25岁以下发生肩关节脱位者，易形成习惯性脱位。肩关节脱位常发生于下列情况：跌倒时，上肢处于外展、外旋位，手掌或肘部着地；臂上举时，上臂上段突然受到暴力的打击；跌倒时，肩部直接着地。

二、肘部关节

（一）构成及特点

1．构成 肘关节由肱骨远端与尺、桡骨近端构成（图1-5），包括以下3个关节。

（1）肱尺关节：由肱骨滑车与尺骨的滑车切迹构成。是肘关节的主体部分。

（2）肱桡关节：由肱骨小头与桡骨关节凹组成。

（3）桡尺近侧关节：由桡骨环状关节面与尺骨桡切迹组成。

图1-5　肘关节构成

A．前面观；B．矢状切面，示肱尺关节

2．特点 为复合关节，上述3个关节被包裹在一个关节囊内。关节囊前、后壁薄而松弛，两侧壁厚而紧张，并有桡侧副韧带和尺侧副韧带加强，尺侧副韧带呈三角形，起自肱骨内上髁，呈放射状，止于尺骨半月切迹的边缘，有防止肘关节侧屈的作用。桡侧副韧带也呈三角形，附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间。后壁最薄弱。关节囊内有桡骨环状韧带：此韧带环绕桡骨头，与尺骨桡切迹共同构成一个上口大，下口小的骨纤维环来容纳桡骨头，防止桡骨头脱出，使其固定在尺骨上做旋转运动。

肘关节的肱尺关节可沿略斜的额状轴做屈伸运动；桡尺近侧关节与桡尺远侧关节是必须同时运动的联合关节，司前臂的旋转运动；肱桡关节虽属球窝关节，但只能配合上述两关节的活动，即与肱尺关节一起，共同进行屈伸运动，配合桡尺近侧关节进行垂直轴的旋转运动，但却失去矢状轴的内收、外展运动的能力。

（二）常见损伤

1．肘关节脱位 肘关节囊后壁最薄弱，故常见桡、尺两骨向后脱位，移向肱骨的后上方。多见于青壮年，儿童与老年人则少见。多由间接暴力所致。如跌倒时，肘关节过度后伸，手掌着地，鹰嘴突尖端骤然撞击肱骨下端的鹰嘴窝，在肱尺关节处形成一种有力的杠杆作用，使止于冠突上的肱前肌肌腱及关节囊的前壁撕裂，在关节前方缺乏筋肉阻止的情况下，肱骨下端向前移位，桡骨头及尺骨冠突同时滑向后方，即形成临床上常见的肘关节后脱位。

2．桡骨小头半脱位 幼儿4岁以前，桡骨头尚在发育之中，环状韧带松弛，在肘关节伸直位猛力牵拉前臂时，桡骨头易被环状韧带卡住，或环状韧带部分夹在肱桡骨之间，从而发生桡骨小头半脱位。

3．肘关节脱位与肱骨髁上骨折的鉴别

肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴都易在体表扪及。当肘关节伸直时，此三点位于一条直线上，当肘关节屈至90°时，此三点的连线构成一尖端朝下的等腰三角形。肘关节发生脱位时，鹰嘴移位，三点位置关系发生改变。而肱骨髁上骨折时，三点位置关系不变。

三、腕部关节

（一）构成及特点

腕部骨骼包括桡骨远端、尺骨远端以及8块腕骨。腕骨排成两列。由桡侧向尺侧命名，近侧列（靠近尺桡骨）依次为手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨；远侧列（靠近掌骨）依次为大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。

从狭义看，腕关节是指桡骨下端与近侧列腕骨之间（豌豆骨除外）构成的关节，即桡腕关节。但从功能看，腕关节应包括三个关节。①桡腕关节：为典型的椭圆关节，由手舟骨、月骨和三角骨的近侧关节面作为关节头，桡骨的腕关节面和尺骨头下方的关节盘作为关节窝而构成。关节囊松弛，关节的前、后和两侧均有韧带加强，其中桡腕掌侧韧带最为坚韧，所以腕的后伸运动受限。②桡尺远端关节：呈“L”形，其垂直部在桡、尺远端之间，横部在尺骨头下端和关节盘之间。③腕骨间关节：由相邻的腕骨构成（图1-6）。

（二）常见损伤

1．脱位 腕骨中月骨易脱位，且以向掌侧移位者最多见。当跌倒时，手掌先着地，腕部强烈背伸，月骨受到桡骨下端和头状骨挤压而向掌侧移位（即形成前脱位）。前脱位后，远侧的半月凹关节面移向掌侧，近侧的半月凸关节面移向背侧。由于暴力的大小不同，月骨脱位的程度和预后也有所差异。

图1-6　腕关节构成

2．外伤 腕关节损伤，多有明显的外伤史。伤后出现腕部无力、腕关节活动不灵。轻伤，一般无明显肿胀，疼痛不甚，仅在大幅度活动腕关节时始有疼痛。严重扭伤，可见腕部肿胀、疼痛较重，不能活动腕关节或活动时疼痛加剧。检查时，将腕关节用力掌屈，背侧出现疼痛，则说明腕背侧韧带与腕伸肌腱损伤；反之，则为腕掌侧韧带或腕屈肌腱损伤。如将腕关节用力向尺侧偏斜，桡骨茎突部出现疼痛，则为桡侧副韧带损伤；反之，则为尺侧副韧带损伤。如腕部各个方向的活动均出现疼痛，而且活动明显限制，则说明是韧带、肌腱等的复合性损伤。损伤局部有压痛或触及筋肉组织异常改变。腕部损伤要及时治疗，预防腕舟骨、月骨发生缺血性坏死。

3．腕管综合征 又称腕管狭窄症，系指腕部外伤、骨折、脱位、扭伤或腕部劳损等原因引起腕横韧带增厚，管内肌腱肿胀，淤血机化使组织变性，或腕骨退变增生，使管腔内周径缩小，从而压迫正中神经，引起手指麻木无力为主的一种病症。本病好发于职业性搬运、托举、扭拧、捏拿等工作的人群中。其主要症状有：患者桡侧3个半手指麻木或刺痛，夜间加剧，寐而痛醒，温度高时疼痛加重，活动或甩手后可减轻；寒冷季节患指发凉、发绀、手指活动不灵敏，拇指外展肌力差；病情严重者患侧大小鱼际肌肉萎缩、皮肤发亮、指甲增厚，甚至出现患指溃疡等神经营养障碍症状。

四、手部关节

（一）构成及特点

手部骨骼由8块腕骨、5块掌骨、14块指骨以及数个籽骨构成，除拇指为2节指骨外，其余均为3节指骨。27块骨构成以下5种关节（图1-7）。

图1-7　手部关节构成（掌面观）

1．腕骨间关节　为相邻腕骨间构成的关节，可分为近侧列、远侧列腕骨间关节和两列之间的腕中关节。各腕骨间借韧带连结成一整体，各关节腔彼此沟通。属于微动关节，腕骨间关节的运动通常和桡腕关节的运动同时发生。

2．腕掌关节　由远侧列腕骨和掌骨底构成。拇指腕掌关节由大多角骨和第一掌骨底构成鞍状关节，是拇指外展和对掌运动中起主要作用的关节，其关节囊厚而松弛，活动范围大。第2～3腕掌关节的活动范围很小，第4腕掌关节仅为15°，第5腕掌关节为25°～30°。

3．掌骨间关节　有3个，为第2～5掌骨底之间的平面关节，有小的滑膜腔。

4．掌指关节　共5个，由掌骨头和近节指骨底构成。拇指的掌指关节为屈戌关节，活动范围较大，第2～5指的掌指关节为球窝关节，可以屈伸，并可以做侧方运动及一些被动旋转运动。

5．指骨间关节　共9个，由相邻的指骨底和滑车构成，为典型的滑车关节。只能做屈伸运动，除拇指外，可以分为近节指间关节和远节指间关节。

（二）损伤

1．掌指关节脱位 以向掌侧移位者为最多，以第1和第2掌指关节脱位最常见。掌指关节脱位，多为伸暴力造成，常在跌倒、碰撞时引起掌指关节极度背伸，掌指关节囊撕裂，掌骨头穿过关节囊的破口，经屈肌肌腱的一侧滑向掌侧皮下，指骨基底移位于掌骨头背侧。如关节囊裂口较小，掌骨头像纽扣一样被交锁在其中，造成复位困难。

2．指间关节脱位 颇为多见，拇指、示指最多，各手指的近侧或远侧指间关节都可发生，可因直接或间接暴力引起。当外力使指间关节极度过伸、扭转或由侧方挤压，可造成关节囊撕裂或撕脱，指关节侧副韧带损伤，重者可造成韧带断裂，产生关节脱位，甚至伴有指骨基底小骨片撕脱。脱位的方向，多是远节指骨的近端向背侧脱位，同时可向侧方偏移。

3．狭窄性腱鞘炎 因反复摩擦致使鞘管肥厚狭窄引起的疾病。反复伸屈握捏作业易患此病。男性多见。发生于指屈肌腱鞘者又名扳机指，亦称弹响指，多发生于拇指，掌指关节掌侧压痛，屈伸指时引起弹响。发生于桡骨茎突者又称凯尔万病，为拇短伸肌腱及拇长展肌腱腱鞘炎，表现为局部压痛、四指握住拇指并尺偏腕时疼痛、提物乏力。幼儿先天性鞘管狭窄者偶见于拇长屈肌腱。休息或皮质激素局部封闭有效。无效时行腱鞘切开术。

（郭友华）