一、髋部关节
（一）构成及特点
髋关节由髋臼与股骨头构成，属多轴的球窝关节，为全身位置最深的关节，也是最完善的球窝关节，即杵臼关节（图1-8）。
1．髋臼唇 髋臼的周缘附有纤维软骨构成的髋臼唇，以增加髋臼的深度。髋臼切迹被髋臼横韧带封闭，使半月形的髋臼关节面扩大为环形以紧抱股骨头。髋臼窝内充填有脂肪组织，髋臼的上1／3最重要，为髋关节的主要负重区，髋臼的后1／3较厚，主要维持关节的稳定。
2．关节囊及周围韧带 坚韧致密，向上附于髋臼周缘及横韧带，向下附于股骨颈，前面达转子间线，后面包罩股骨颈的内侧2／3（转子间嵴略上方处）。因此，股骨颈的后面有一部分处于关节囊外，而颈的前面则完全包在囊内。所以股骨颈骨折时，根据其骨折部位而有囊内、囊外或混合性骨折之分。关节囊周围有多条韧带加强。
（1）髂股韧带：位于关节囊前部，长而坚韧，上方附于髂前下棘的下方，呈人字形，向下附于股骨的转子间线。髂股韧带最为强健，可限制大腿过度后伸，对维持人体直立姿势具有重要意义。
（2）耻股韧带：位于关节囊下部，可限制大腿的过度外展及旋外运动。
（3）坐股韧带：位于关节囊后部，可限制大腿的旋内运动。
（4）轮匝带：是关节囊的纤维层呈环形增厚，环绕股骨颈的中部，可约束股骨头向外脱出。此韧带的纤维多与耻骨囊韧带及坐骨囊韧带相编织，而不直接附在骨面上。
图1-8 髋关节构成
A．前面观；B．后面观；C．关节腔内面；D．冠状切面
（5）股骨头韧带：位于关节囊内，连结股骨头凹和髋臼横韧带之间，为滑膜所包被，内含营养股骨头的血管。当下肢半屈并内收时，韧带紧张，外展时韧带松弛。
3．颈干角和前倾角 颈干角也称内倾角，为髋关节的股骨颈与股骨干之间的角度。可以增加下肢的运动范围，并使躯干的力量传至较宽的基底部。此角一般为110°～140°，平均127°，若＞140°，为髋外翻，＜110°，为髋内翻。前倾角也称扭转角，为自股骨头中心沿股骨颈画一条轴线与股骨下端两髁间的投影连线之间形成的角度。股骨内旋时股骨颈轴变水平位，前倾角消失，股骨外旋时，前倾角增大。
髋关节为多轴性关节，能做屈伸、收展、旋转及环转运动。但由于股骨头深嵌在髋臼中，髋臼又有关节盂缘加深，包绕股骨头近2／3，所以关节头与关节窝两者的面积差甚小，故运动范围较小。加之关节囊厚，限制关节运动幅度的韧带坚韧有力。因此，与肩关节相比，该关节的稳固性大。而灵活性则甚差。这种结构特征是人类直立步行，重力通过髋关节传递等功能的反映。
（二）常见损伤
1．髋关节脱位 股骨颈的后外方中下1／3处显露于关节囊之外，并缺乏韧带和肌肉的保护，相对较薄弱，脱位时，股骨头易向下方脱出。因此，髋关节脱位常系股骨头向后移位，前脱位和中央型脱位少见。
2．小儿髋关节半脱位 5岁以下幼儿股骨头发育尚不健全，关节囊也比较松弛。所以，易在互相打闹时跌扑、急跑时摔倒猛力扭转髋关节，或自高处往下跳单足着地而致伤。
3．股骨颈骨折 由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年人常见的骨折之一。尤以老年女性较多。大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。随着受伤姿势，外力方向及程度不同，在X线投影上出现不同部位、角度和移位。股骨颈骨折按骨折部位分为4种类型。
（1）头下型：全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带颈部，此型较少见。
（2）头颈型：骨折面的外上部分通过头下，而内下方带有部分颈内侧皮质，呈鸟嘴状，此型最多见。
（3）经颈型：骨折面完全通过颈部，此型甚为少见，有人认为在老年患者中几乎不存在这种类型。
（4）基底型：骨折面接近转子间线。头下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折；基底型系囊外骨折，因其血供好，愈合佳，与囊内骨折性质不同，故应列入股骨粗隆部骨折。
4．股骨头坏死 又称股骨头缺血性坏死，为常见的骨关节病之一。大多因风湿病、血液病、潜水病、烧伤等疾病引起，激素类药物亦会导致本病的发生。一般邻近关节面组织的血液供应先受到破坏，进而造成坏死。其主要症状，从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛，再由疼痛引发肌肉痉挛、关节活动受到限制，最后造成严重致残而跛行。
二、膝部关节
（一）构成
构成膝部的骨骼有股骨远端、胫骨近端、腓骨近端以及髌骨。膝关节由股骨远端、胫骨上端和髌骨构成，是人体最大、最复杂的关节，为复关节，包括以下3个关节（图1-9）。
图1-9 膝部关节构成
A．前面观；B．后面观；C．矢状切面
1．股胫关节 又有内外侧之分，股骨外侧髁与胫骨外侧髁构成股胫外侧关节；股骨内侧髁与胫骨内侧髁构成股胫内侧关节。
2．髌股关节 由髌骨和股骨的髌骨面构成。
3．胫腓近侧关节 由腓骨小头与胫骨外侧髁后外侧的腓关节面构成。
（二）特点
1．关节囊 薄而松弛，附于各关节面的周缘，周围有韧带加固，以增加关节的稳定性。主要韧带有下列4条。
（1）髌韧带：为股四头肌腱的中央部纤维索，其浅层纤维越过髌骨连于股四头肌腱。
（2）腓侧副韧带：韧带表面大部分被股二头肌腱所遮盖，与外侧半月板不直接相连。
（3）胫侧副韧带：与关节囊和内侧半月板紧密结合。胫侧副韧带和腓侧副韧带在伸膝时紧张，屈膝时松弛，半屈膝时最松弛。因此，在半屈膝位允许膝关节做少许旋内和旋外运动。
（4）腘斜韧带：部分纤维与关节囊融合，可防止膝关节过伸。
2．膝交叉韧带 位于膝中央稍后方，可分为前交叉韧带与后交叉韧带两条，膝交叉韧带牢固地连结股骨和胫骨，可防胫骨沿股骨向前、后移位。前交叉韧带附着于胫骨髁间前窝，斜向后外上方，止于股骨外侧髁内面的后份，伸膝时最紧张，能防胫骨前移。后交叉韧带起自胫骨髁间后窝及外侧半月板的后端，斜向前上内方，附于股骨内侧髁外面的前份，后交叉韧带位于前交叉韧带的后内侧，较前交叉韧带短，在屈膝时最紧张，可防胫骨后移。
3．滑膜层 是全身关节中最宽阔、最复杂的，可形成以下3种结构。
（1）髌上囊：位于股四头肌腱和股骨体下部之间。
（2）翼状襞：在髌骨下方的中线两侧，其内含有脂肪组织，充填关节腔内的空隙。
（3）髌下深囊：位于髌韧带与胫骨上端之间。这些结构可减少运动时的摩擦，减轻运动时的震荡和冲击。
4．内、外侧半月板 是垫在股骨内、外侧髁与胫骨内、外侧髁关节面之间的两块半月形纤维软骨板；内侧半月板较大而较薄，呈“C”形，前窄后宽，前端起于胫骨髁间前窝的前份，位于前交叉韧带的前方，后端附着于髁间后窝，位于外侧半月板与后交叉韧带附着点之间，边缘与关节囊纤维层及胫侧副韧带紧密愈着；外侧半月板较小，呈“O”形，中部宽阔，前、后部均较狭窄。前端附着于髁间前窝，位于前交叉韧带的后外侧，后端止于髁间后窝，位于内侧半月板后端的前方，外缘附着于关节囊，但不能与腓侧副韧带相连。
半月板使关节面更为相适，也能缓冲压力，吸收震荡，起弹性垫的作用。由于半月板的存在，将膝关节腔分为不完全分隔的上、下两腔，除使关节头和关节窝更加适应外，也增加了运动的灵活性，如屈伸运动主要在上关节腔进行，而屈膝时的轻度的回旋运动则主要在下腔完成。半月板还能连同股骨髁一起对胫骨做旋转运动。半月板的位置随着膝关节的运动而改变，屈膝时半月板滑向后方，伸膝时滑向前方。在半屈膝旋转小腿时，一个半月板滑向前，另一个滑向后。例如，伸膝时，胫骨两髁连同半月板，沿着股骨两髁的关节面，自后向前滑动。由于股骨两髁关节面后部的曲度较下部的大，所以，在伸的过程中，股骨两髁与胫骨两髁的接触面积逐渐增大，与此相应，两个半月板也逐渐向前方滑动。由于半月板随膝关节运动而移动，当膝关节在急骤强力动作时，容易造成半月板损伤。
（三）常见损伤
长期从事重体力劳动、剧烈弹跳运动的人，很容易损伤膝关节。主要症状有滑膜炎、交叉韧带撕裂、半月板损伤、软骨损伤、关节脱位等。
1．膝关节脱位 多因强大暴力作用于股骨下端或胫骨上端所致。由于作用力不同，胫骨上端向前、向后或向侧方移位，其中以向前及向内侧移位者较多见。完全脱位时，不但关节囊发生破裂，关节内十字韧带、内侧副韧带、外侧副韧带亦可发生撕裂，有的可合并胫骨结节撕脱性骨折、半月板破裂。
2．半月板损伤 膝关节不协调的旋转和屈伸运动，可引起半月板的损伤，多由外力所致，包括以下3种。
（1）撕裂性外力：常发生于内侧半月板。在膝关节半屈曲状态的旋转动作时，股骨牵动侧副韧带，韧带又牵拉内侧半月板的边缘部，而使之产生撕裂。
（2）研磨性外力：多发生于外侧半月板。因正常的膝关节稍有外翻，故外侧半月板负重较大，若为先天性盘状软骨板，因长期受到关节面的研磨，即使无明显外伤，也可产生半月板分层破裂。
（3）嵌顿性外力：亦常发生于外侧半月板。在膝关节半屈位时内收着地，身体旋转，迫使小腿突然外旋伸直时，外侧半月板未能及时回到原位，被挤压在股骨外侧髁与胫骨上端外髁关节面之间，而产生嵌顿。
3．侧副韧带损伤 绝大部分发生于内侧。正常的膝关节约有10°的外翻。膝关节外侧易受外力的冲击，使膝关节过度外翻而损伤内侧副韧带，使其发生部分或全部断裂。有可因为膝关节在屈曲位时，小腿突然外展、外旋，或内收、内旋；或在足部固定时，大腿突然内收、内旋，或外展、外旋而发生膝部内侧或外侧副韧带损伤。内侧副韧带的深部纤维与内侧半月板相连，故在深部纤维断裂时，有可能同时产生内侧半月板撕裂，甚至并发交叉韧带撕裂，或关节滑膜撕裂。
4．前交叉韧带损伤 膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂。一般前交叉韧带很少会单独损伤，往往合并有内、外侧韧带与半月板损伤，但在膝关节过伸时，有可能会单独损伤前交叉韧带，另外，暴力来自膝关节后方，胫骨上端的力量也可使前交叉韧带断裂，前交叉韧带损伤亦多见于竞技运动。
5．后交叉韧带损伤 无论膝关节处于屈曲位或伸直位，来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂。通常与前交叉韧带同时损伤，单独后交叉韧带损伤少见。
6．脂肪垫损伤 可发生于急性损伤，如膝关节突然猛烈地过伸或旋转时，脂肪垫未来得及上移，而被嵌夹于股、胫关节面之间，引起急性嵌顿性损伤。若股四头肌力量较弱，肌肉收缩时脂肪垫向上移动不够，在膝关节屈、伸活动时，脂肪垫可受到股胫关节面的挤压，反复的夹挤动作，则造成慢性劳损，或继发于腰、臀部及膝部其他组织损伤，造成膝部动力平衡失调。
三、踝及足部关节
（一）踝部关节
1．构成及特点 踝部骨骼有胫、腓骨的下端与距骨，三者构成2个关节（图1-10）。
（1）下胫腓关节：由胫骨下端的腓骨切迹和腓骨下端的内侧面构成，可以进行以下运动①上下运动：即腓骨头在在胫骨平台下向外方活动；②前后运动：范围很小，通常用手才能感觉出来，并随年龄的增长而减少；③旋转及侧方运动：两者常同时发生。此外，当足背伸时，外踝向上、外、后方，跖屈时向下、内、前方。
（2）距小腿关节：即通常所说的踝关节，由胫骨下端、腓骨下端和距骨上端的滑车构成。近似单轴的屈戌关节。
距小腿关节的关节囊附着于各关节面的周围，囊的前、后壁薄而松弛，两侧有韧带增厚加强。内侧有内侧韧带（三角韧带），为坚韧的三角形纤维索，起自内踝尖，向下呈扇形展开，止于足舟骨、距骨和跟骨。由于附着部不同，由后向前可分为四部：距胫后韧带、跟胫韧带、胫舟韧带和位于其内侧的距胫前韧带。三角韧带主要限制足的背屈，前部纤维则限制足的跖屈。外侧有外侧韧带，由不连续的3条独立的韧带组成，前为距腓前韧带，中为跟腓韧带，后为距腓后韧带，3条韧带均起自外踝，分别向前、向下和向后内止于距骨及跟骨，均较薄弱。距腓后韧带可防止小腿骨向前脱位。当足过度跖屈内翻时，易损伤距腓前韧带及跟腓韧带。
图1-10 距小腿关节的构成
A．侧面观；B．前面观（水平切面）
2．距小腿关节功能 主要功能为负重。可沿通过横贯距骨体的冠状轴做背屈及跖屈运动，在跖屈时，足可做一定范围的侧方运动。
（二）足部关节
1．构成及特点 足部骨骼为跗骨、跖骨和趾骨。跗骨7块，分为近侧列的距骨和跟骨以及远侧列的足舟骨、第1～3楔骨和骰骨。跖骨5块，趾骨14块。足部关节包括以下5种。
（1）跗骨间关节：以距跟关节（距下关节）、距跟舟关节和跟骰关节最为重要，距跟关节和距跟舟关节，主要使足发生内外翻；距跟舟关节和跟骰关节，主要使足发生内收和外展。
（2）跗跖关节：由楔骨和骰骨分别与跖骨构成。为平面关节，可做轻微的运动。
（3）跖骨间关节：由相邻的跖骨基底部构成。
（4）跖趾关节：由跖骨和趾骨构成。
（5）趾骨间关节：由近端跖骨的滑车和远端的趾骨底构成。
2．足的功能 主要为支撑体重，其运动主要有背伸、跖屈、内收、外展、内翻、外翻，具体到某一关节，尚有不同的运动，如跖的外展、内收，趾的屈、伸等。
（三）踝及足部常见损伤
1．跖趾关节脱位 与手部的掌指关节脱位极为相似。为临床所常见，多发生于第一跖趾关节部。因第一跖骨头较长、较粗，故用足前部踢东西时则首先着力，外力直接砸压，易首先伤及。跖趾关节脱位，多因外力迫使跖趾关节过度背伸而发病。近节跖骨基底脱向跖骨头的背侧。严重者，跖骨与跖骨相垂直，外观出现明显畸形是跖趾关节过伸、趾间关节屈曲，其他方向的脱位罕见。
2．距小腿关节扭伤 为日常多见的关节扭伤。可分为单纯性扭伤或同时伴有骨、韧带、关节囊的损伤。伤后均有不同程度的局部淤肿、疼痛和关节活动障碍。距小腿关节扭伤多由于行走不慎，足踏于不平之地，或下楼梯时突然踩空，或跳跃时足部着地不稳，致使足部突然发生内翻或跖屈内翻，或轻度背伸外翻发生跪跌姿势等引起。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同作成的“冂”形的关节窝，容纳距骨滑车（关节头），由于滑车关节面前宽后窄，当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定；但在跖屈时，如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内，距小腿关节松动且能做侧方运动，此时距小腿关节容易发生扭伤，其中以内翻损伤最多见。因为外踝比内踝长而低，可阻止距骨过度外翻。由于距小腿关节极度扭曲引起韧带过牵、移位、甚至撕裂，或其他筋肉组织撕裂，甚至嵌顿，可发生局部渗出与血肿形成。
3．踝管综合征 踝管又称跖管，位于距小腿关节内侧，其内结构由前外向后内依次为胫后肌腱、
趾长屈肌腱、
长屈肌腱和胫后神经及胫后动、静脉通过。胫神经在出跖管时，于分裂韧带深部分为足底内侧神经与足底外侧神经，两终支入足底，肌支支配诸肌，皮支分布于足底的皮肤。足部活动量突然增加，或距小腿关节内侧反复扭伤，使踝管内肌腱产生摩擦而形成腱鞘炎，腱鞘肿胀、肥厚，跖管内容积增大，致踝管相对狭窄，由于管内压力增高，产生足底内、外侧神经受压症状。分裂韧带退变增厚，踝管内跟骨骨刺形成及骨折等，均可导致踝管狭窄，出现神经、血管受压症状与体征。本病好发于男性，特别是体力劳动者及经常运动的青壮年，女性肥胖者亦多发，单侧者多于双侧。
4．跟腱扭伤 多因过度牵拉引起，如准备活动不充分即做猛力踏跳或急速起跑动作，使小腿三头肌强烈收缩而拉伤腱围组织。亦可因过度的跑跳运动，逐渐劳损而发病。急性损伤，腱围组织撕裂、渗血、肿胀。慢性劳损，腱围组织变性、坏死，均可导致腱围组织各层之间或腱围与跟腱之间产生粘连。
（郭友华）
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