肌力与肌张力评定

一、肌张力评定

（一）量表评定法

上下肢肌张力增高或降低对上肢和手的精细动作及行走功能有明显影响。因此，对神经损伤后的上下肢功能评定应包括肌张力及肌痉挛的评定。

1．临床肌张力分级 一般按对关节进行被动运动时所感受的阻力进行肌张力及肌痉挛状态的评价。通常将肌张力分为以下几种类型（表4-4）。

表4-4　肌张力分级评定

2．髋内收肌群张力量表 该量表是评定髋内收肌群的特异性量表，主要用于内收肌张力高的患者治疗前后肌张力改变的评定，包括0～4个等级（表4-5）。

表4-5　髋内收肌群张力分级评定表（Adductor Tone Rating）

3．Penn痉挛频率量表 用于评定脊髓损伤患者每小时双下肢痉挛出现的频率，了解患者痉挛的程度。有利于治疗的前后对比（表4-6）。

表4-6　Penn痉挛频率量表

4．每日痉挛频率量表（Spasm Frequency Scale） 适用于每日的痉挛频率评定，而非每小时的评定（表4-7）。

表4-7　每日痉挛频率量表

5．痉挛评定 若患者出现肌张力增高，为了进一步评定痉挛程度，通常采用Ashworth痉挛量表和改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale，MAS），两者是应用最多的评定痉挛的量表，具有良好的效度和信度，两者的区别在改良Ashworth量表在等级1与2之间增加了一个等级1＋，其他完全相同（表4-8）。

近年来，国外有学者认为，Ashworth痉挛量表和改良Ashworth量表只评定了肌张力（被动活动肢体时所受到的阻力），而忽略了与痉挛关系密切的腱反射和阵挛。因此，不够全面。Pandyan等复习了文献中应用Ashworth痉挛量表和改良Ashworth量表评定痉挛的报道，发现两者评定上肢痉挛的信度优于下肢。

表4-8　Ashworth痉挛量表与改良Ashworth痉挛量表

注：没有1＋即是Ashworth痉挛量表

6．踝关节痉挛评定 对下肢痉挛，可以采用综合痉挛量表（composite spasticity scale，CSS），据报道具有良好的效度，其信度也较高。CSS是由加拿大学者Levin和Hui-Chan于20世纪90年代初提出，包括3个方面：跟腱反射、肌张力及踝阵挛。评定方法及评分标准如下（表4-9）。

表4-9　综和痉挛量表

（二）痉挛的客观评定方法

1．神经电生理评定方法 一般认为，上运动神经元损伤后，脊髓因失去上位中枢的控制而导致节段内运动神经元和中间神经元的活性改变，以致相应电生理改变。临床上常用肌电图通过检查F波、H反射、T反射（腱反射）等电生理指标来反映脊髓节段内α运动神经元、γ运动神经元、Renshaw细胞及其他中间神经元的活性。这为评价痉挛的基本节段性病理生理机制提供可能，也是采用适当方法的基础。

（1）评价α运动神经元功能：首选F波检查法。具体方法：患者仰卧，用波宽0．5ms的方波超强刺激正中神经、尺神经、腓神经和胫神经的远端，用表面双电极分别在拇短展肌、小指展肌、足趾伸肌和足短屈肌记录F波振幅（所有振幅均取峰-峰值）、潜伏期、M波振幅、计算Fmax／Mmax。痉挛侧F波波幅的均值、最大值及Fmax／Mmax值均增高且时限延长。痉挛时F波参数有复杂的改变。

（2）评价γ运动神经元功能：可采用跟腱反射和H反射最大波幅比值（Tamp／Hamp）来测定。痉挛侧Tamp／Hamp值增加，即γ运动神经元活性增强。

（3）H反射：可评价Renshaw细胞活性。

2．生物力学评定方法 其应用等速装置进行痉挛量化评定。

（1）借助等速装置描记重力摆动试验进行痉挛量化评定。具体方法：受试者取坐位或卧位，检查者抬起受试者小腿至膝关节伸直，然后突然松手，让受试者小腿在重力作用下自然摆动直至停止，同时采用等速运动测试仪记录摆动曲线，分析5个量化评定指标，即第一摆动膝关节的屈曲角度、摆动次数、摆动时间、放松指数及幅度比。痉挛摆动曲线最突出的特点是第1次摆动幅度显著减小，关节屈伸角度都减小，第1个摆动波的升支和降支都缩短且降支更明显，严重者第1摆动波高度低于第2摆动波。

（2）应用等速装置控制运动速度，以被动牵张方式完成类似Ashworth评定的痉挛量化指标。具体方法：使用等速装置使肢体在预定角速度和关节活动范围内完成伸膝被动运动，同时记录被动运动过程中的阻力力矩并测试不同角速度下的伸膝被动阻力力矩。

二、肌力评定

肌力是肌肉在收缩或紧张时所表现出来的能力，以肌肉最大兴奋时所能负荷的重量来表示。肌肉作最大收缩时产生的最大张力，称为肌肉的绝对肌力，以肌肉最大收缩时能承受的重量来表示。

（一）手法肌力评定

通常采用手法肌力检查法来判断肌肉的力量。手法肌力检查是检查者用自己的双手，凭借自身的技能和判断力，根据现行的标准或普遍认可的标准，通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量，来确定所检查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等级的一种检查方法。

1．肌力分级 目前，国际上普遍应用的肌力分级方法是补充6级（0～5级）分级（表4-10）。

表4-10　手法肌力检查补充分级法

2．检查注意事项 手法肌力检查时，必须遵循测试的标准姿势，以提高结果的可比性。检查前，应先用通俗的语言给予解释，必要时给予示范。检查时，先查健侧后查患侧，先抗重力后抗阻力，两侧对比。抗阻力必须使用同一强度，阻力应加在被测关节的远端（不是肢体的远端）。肌力测试时的用力等长收缩及闭气可以引起心血管系统的特异性反应，老年人及有心血管系统疾病患者应慎用。

3．主要肌群手法肌力检查 四肢及脊柱主要肌群检查方法（表4-11，表4-12，表4-13）。

表4-11　上肢主要肌肉手法肌力检查

表4-12　下肢主要肌肉徒手肌力检查

（续　表）

（续　表）

表4-13　脊柱肌力评定

（二）定量肌力检查

定量肌力检查需要借助于设备来完成，如电子测力计、电子握力计、等速测力计等。

1．手握力 用握力计测定。检查时站立或坐位，上肢放在体侧，屈肘90°，前臂和腕中立位，手握住握力计的手柄用最大力握（图4-16）。重复2～3次，取最大值。检查时避免用上肢其他肌群来代偿。结果以握力指数判定，握力指数＝手握力（kg）／体重（kg）× 100，＞50为正常（男、女相同）。

图4-16　手握力测试

2．手捏力 用捏力计测试。检查时拇指分别与其他手指相对用最大力捏压捏力计（图4-17），重复2～3次，取最大值。捏力主要反映拇对掌肌和其他四指屈曲肌的肌力，正常值约为握力的30%。

图4-17　手捏力测试

3．背肌力 可用拉力计测背肌力。检查时，双足站在拉力计上，双膝伸直，双手握住手柄两端，调整好手柄的高度（平膝），然后伸腰用力向上拉把手（图4-18）。结果以拉力指数判定。拉力指数＝（拉力kg）／体重（kg）×100，正常标准为男150～300，女100～150。

图4-18　背肌力测试

腰部疾患的患者做拉力测定常可使症状加重，故不适用于腰痛患者，可用背肌耐力测定来代替，方法如下：患者俯卧位，双手放在头后部，上身抬起（图4-19）。计算能保持这一姿势的时间，60s以上为正常。

图4-19　背肌耐力测试

4．等速肌力测试 需要借助于特定的等速测试仪来测试，如Cybex、Biodex、KinCom等（图4-20）。等速运动是在整个运动过程中运动速度（角速度）保持不变的一种肌肉收缩的运动方式。等速仪器内部有特制的机构使运动的角速度保持恒定，可以记录不同运动速度下、不同关节活动范围内，某个关节周围拮抗肌群的肌肉峰力矩、爆发力、耐力、功率、达到峰力矩的时间、角度、标准位置和标准时间下的力矩、屈／伸比值、双侧同名肌肉的力量相差值、肌力占体重的百分率等一系列数据，这些数据除了等速肌力测试外，其他测试方法均难以获得。

图4-20　等速肌力测试

（郑修元 燕铁斌）