踝关节韧带损伤后遗症怎么治疗

一、概 述

（一）定义

软组织损伤是指各种急性外伤或慢性劳损以及某些疾病等原因造成人体的皮肤、皮下浅深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊、椎间盘、周围神经血管等组织的损害。

（二）分类

软组织损伤按时间分为急性损伤和慢性损伤；按受伤部位皮肤或黏膜的完整情况又分为闭合性和开放性。

（三）病因

大体分为三类。

1．机械性 包括挫伤、撕裂伤、扭伤、切割伤、刺伤、擦伤、断裂伤、挤压伤、爆震伤、火器伤以及慢性劳损。

2．物理性 包括烧伤、冻伤、光能灼伤、电击伤和放射能（X线、γ射线等）损伤。

3．化学性 为各种有刺激的强酸、强碱引起全身中毒反应，如有机磷中毒、虫咬蜇伤。

二、诊 断

1．详细询问受伤时间、原因和受伤情况，注意有无合并骨折和内脏损伤。

2．注意有无休克或身体其他部位的损伤，有无挤压综合征等。

3．详细检查受伤部位，注意创口的大小、形状、出血情况、受伤程度及范围，皮肤有无瘀斑、水疱，皮温有无改变，指（趾）端循环情况，肌肉有无缺血性坏死，伤肢是否肿胀、皮肤紧张和发硬、能否活动，有无感觉障碍。

4．严重创伤（包括挤压伤）或全身症状严重者，应查血、尿常规、血生化检验等。

三、治疗原则

1．如有休克，首先治疗休克。

2．如有活动性出血，应立即止血。轻微或中度出血，可采用加压包扎或填塞法止血；四肢大血管出血，先上止血带并准备尽快手术止血。

3．开放性伤口，除表浅的擦伤及小的刺伤外，应尽早做初期外科处理（清创术）。

4．康复治疗

（1）急性期：重点是镇痛、止血，防止肿胀。应用“RICE”常规（rest、ice、compression、elevation）治疗，即休息、冷敷、局部加压包扎、抬高患肢。

（2）稳定期：重点是促进血肿和渗出液吸收。可应用各种物理治疗、按摩、中药外敷等，并支具保护。重点是进行损伤肢体的肌力、关节活动度、平衡及协调性、柔韧性的训练。对于专业运动员应用SAID（special adaptation to imposed demands）原则。

四、常见软组织损伤的康复

（一）颈肩部肌筋膜综合征

颈肩部肌筋膜综合征是颈肩部软组织的慢性劳损性疾病，由于电脑应用的普及，发病率明显增高。常表现为颈肩背部疼痛不适，持续存在或反复发作，劳累后加重。

1．病因 较长时间的伏案工作或使用电脑，尤其是不正确的姿势是引起颈肩部肌筋膜综合征的最主要原因。部分病例为急性损伤未愈所致。上呼吸道感染或其他引起发热的炎症、气候改变如寒冷潮湿及身体过度劳累均为诱发因素。

2．病理 人低头俯身时，颈肩肌筋膜就会受到牵拉，时间一长容易发生退变，造成纤维弹性降低，以至肌肉活动时不能协调地同步伸缩，甚至不能回缩；于是，颈椎活动时，肌肉与筋膜两者就不断发生摩擦、牵扯，最终引起无菌性炎症；在过度劳累、受潮湿或受惊等诱发因素作用下，这种炎症会加重，造成局部水肿，甚至粘连，发生炎症的肌筋膜，其中的感觉神经末梢受到刺激及水肿压迫，可引起疼痛症状。

3．临床表现 颈肩部肌筋膜综合征常表现为颈、肩、背部疼痛不适，持续存在或反复发作，劳累后加重，颈部活动时有牵扯感和不适，但多无明显活动障碍。

临床检查发现颈后、肩胛骨内上角、内缘、肩胛区常有多处压痛点，压痛区可触及硬结或条索状物；按压痛点偶可引起枕、肩、臂部放射痛。

4．康复评定

（1）疼痛评定：可采用视觉模拟评分法（VAS）评定疼痛的程度。

（2）颈椎活动度评定：采用量角器测量颈椎前屈、后伸、左／右侧屈和左／右旋转的活动范围，具体方法见第4章第二节。

（3）颈椎功能的量表评定：可采用颈椎功能障碍指数（NDI）和颈部疼痛与残疾量表（NPDS）等评定颈椎功能，参看第7章第三节。

5．康复治疗

（1）正确的坐姿和选用合适的枕头：正确的工作坐姿：必须选择符合人体工效学设计的桌椅；使用电脑时上半身应保持颈部直立，两肩自然下垂，上臂贴近身体，手肘弯曲呈90°，操作键盘或滑鼠，尽量使手腕保持水平姿势，手掌中线与前臂中线应保持一直线；腰部挺直，膝关节自然弯曲呈90°，并维持双足着地。睡眠时使用的枕头的高度形状应符合颈椎生理曲度。习惯仰卧者，枕头高度为8～12cm，和自己一个拳头等高；习惯侧卧者，枕头高度与一侧肩同宽。

（2）药物治疗：可口服乙哌立松50mg，3／d，缓解肌肉痉挛；塞来昔布200mg，2／d，镇痛。外贴消炎镇痛膏，或外涂扶他林软膏。

（3）热敷：采用热水袋、电热手炉、热毛巾等均可使痉挛肌肉松弛，促进血液循环，改善症状作用。必须注意防止烫伤。

（4）物理因子治疗：主要有超短波、中频电疗法和磁疗等。

（5）手法治疗：可采用西方肌肉牵伸（stretching）技术，缓解肌肉痉挛及关节松动术纠正关节紊乱，或中医分筋理筋法按摩。

（6）注射治疗和针刀治疗：用2%利多卡因＋激素类药物（倍他米松）＋生理盐水做痛点的局部浸润。有痛性硬结或条索状物者，可在注射治疗的基础上行小针刀治疗。

（7）功能锻炼：急性疼痛缓解后，开始颈部肌肉功能锻炼，以增加肌肉力量和弹性，确保颈椎的稳定性和灵活性，减少复发。主要包括有活动度练习（放松练习）-自然坐位，颈部做前屈、后伸、左／右侧屈和左／右旋转的活动；牵拉练习-用手做颈部肌肉的自我牵拉练习。颈部向左侧屈，左手经头顶上方触右耳，帮助侧屈；还原。右侧同理；抗阻练习-两手手指交叉抱头，向前用力；同时，头后仰，互相抵抗，持续5～8s后放松。一般每日练习一次，每一动作重复4～10次；练习时动作宜平稳缓慢（图16-2）。

图16-2　颈部康复治疗

A．活动度练习；B．牵拉练习；C．抗阻练习

（二）腰部急性软组织损伤

腰部急性软组织损伤俗称“闪腰”，为腰部软组织包括肌肉、筋膜、韧带、椎间小关节、腰骶关节的急性扭伤。多是由于突然遭受间接外力所致。

1．病因 急性腰扭伤多由姿势不正，用力过猛，超限活动及外力碰撞等引起。

2．病理 因承受超负荷外力使腰骶部肌肉的附着点、筋膜和韧带等组织发生撕裂，受伤的组织肿胀、淤血、出血，刺激相应的神经末梢产生局部疼痛，引起腰肌痉挛。

3．临床表现

（1）症状：多见于青壮年，有搬抬重物史。外伤后即感腰痛，不能继续用力，疼痛为持续性，活动时加重；有时在受伤当时腰部有响声或有突然断裂感。

（2）体征：体腰部肌肉痉挛，损伤部位可有压痛点。在棘突两旁骶棘肌处，两侧腰椎横突处或髂嵴后有压痛处，多为肌肉或筋膜损伤；在棘突两侧较深处压痛者，多为椎间小关节所致损伤。一般无下肢放射痛。

4．康复评定

（1）疼痛评定：可采用视觉模拟评分法（VAS）评定疼痛的程度。

（2）关节活动范围评定：采用量角器测量腰椎前屈、后伸、侧屈和旋转的活动范围，具体方法见第4章第二节。

5．康复治疗 腰部急性软组织损伤的病程不长，一般经数日休息即可自愈。

（1）休息与制动：在急性期，应卧床休息，一般以2～3日为宜，避免过多的活动。可采用腰围制动和保护。

（2）药物治疗：可口服乙哌立松50mg，3／d，缓解肌肉痉挛；塞来昔布200mg，2／d，镇痛。外贴消炎镇痛膏，或外涂扶他林软膏。

（3）物理因子治疗：物理因子治疗可缓解各类疼痛、改善患部血液循环，减轻软组织痉挛。主要有超短波、中频电疗法和磁疗等。

（4）预防与功能锻炼：加强劳动保护，掌握正确的劳动姿势：如扛、抬重物时要尽量让胸、腰部挺直，髋膝部屈曲，起身应以下肢用力为主，站稳后再迈步；搬、提重物时，应取半蹲位，使物体尽量贴近身体。坚持适当的运动，加强腰背肌肌力和柔韧性。

（三）踝关节侧副韧带损伤

踝关节韧带损伤是运动中最容易发生的关节部损伤，外侧副韧带为最容易受伤的踝关节韧带，外踝扭伤占踝关节损伤的80%。

1．病因 造成踝关节急性韧带损伤的暴力大致分为直接暴力、间接暴力和肌肉拉力3种，其中以间接暴力为主，多为在高低不平路面或上下楼梯时不慎，踝部处于极度内翻跖屈位，使外侧副韧带过度牵拉而引起损伤。

2．病理与生物力学 踝关节外侧副韧带由3束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。韧带实际是关节囊的增厚部分，又构成腓骨肌腱纤维鞘的底部，所以踝关节韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血。当韧带完全断裂时，关节腔与腓骨肌腱鞘相通，按压积血的关节腔会导致腓骨肌腱鞘膨起，此点对韧带完全断裂具有诊断意义。根据韧带断裂程度不同，可将损伤分为3度。Ⅰ度损伤是指韧带拉伤，关节无不稳定；Ⅱ度损伤是指韧带部分断裂，关节轻度不稳定；Ⅲ度损伤是指韧带完全断裂，严重肿胀，患肢不能负重，同时合并明显的关节不稳定。

3．临床表现

（1）症状：外伤后踝关节外侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。严重者患侧不能负重行走。

（2）体征：压痛-压痛点主要在踝关节外侧，即距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位。寻找压痛点时应注意联合伤的检查。触诊标志是先找到跟距关节外侧的凹陷，即跗骨窦。跗骨窦外上缘与外踝尖的连线即距腓前韧带；趾短伸肌肌腹的深方即为跟骰关节；第5跖骨底为腓骨短肌的止点，找到此点即可触到跖骰关节。主要标志找到后，韧带是否损伤就容易确诊。前抽屉试验-目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。检查者一手握住小腿远端，另一手握住足跟，使距骨向前移动；如前移超过5mm为阳性，表示距腓前韧带完全断裂。内翻加压试验-将踝关节被动内翻，如果伤侧踝关节在外侧关节隙的“开口”程度较大，超过5mm为阳性，说明距腓前韧带和（或）跟腓韧带完全断裂。

（3）辅助检查中踝关节X线，包括正、侧、斜位和内翻加压位。内翻加压位摄片，胫距关节面夹角超过15°，表示外侧副韧带撕裂。MRI，踝关节中立位或背伸10°位轴位X线片可清晰的显示距腓前韧带和距腓后韧带。判断韧带损伤的部位和程度。

4．康复评定

（1）疼痛评定：可采用视觉模拟评分法（VAS）评定疼痛的程度。

（2）关节活动范围评定：采用量角器测量踝关节背屈、跖屈、内翻和外翻得活动范围，具体方法见第4章第二节。

（3）肌力评定：采用徒手肌力检查法进行腓肠肌、胫前肌、胫后肌等肌力评定。

（4）肢体围度测量：采用软尺测量患侧踝关节的围度，与健侧对比，了解肿胀程度。

5．康复治疗

（1）非手术治疗：适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例。急性期应用“RICE”常规（rest、ice、compression、elevation）治疗，即休息、冷敷、局部加压包扎、抬高患肢。稳定期予物理治疗，如超短波、磁疗、中频电疗法等。疼痛减轻后可尝试踝关节主动活动，逐渐负重行走，并进行肌力练习；疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动，例如直线跳、“Z”形跳、“B”字跳等。伤后3个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节。

（2）手术治疗：适用于踝关节明显不稳定的患者。术后石膏固定3周，早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。

（马 超）