关节置换术后

一、概 述

从19世纪中期就开始了人工髋关节置换的探索。目前，人工关节置换技术已经被广泛应用，人工关节包括髋、膝、肘、肩、桡骨头、掌指关节等，特别是人工全髋、膝关节置换术已在世界范围内取得较快发展，术后康复治疗技术也获得了肯定。我国大约在20世纪60年代以后逐渐开展人工关节置换术。在近20年内全面开展了人工关节的研制及临床应用，而且随着经济和生活水平的不断提高，以及患者数量的大幅增加，我国人工关节已逐步跟上世界人工关节的发展。目前，现代人工关节置换外科和相关的康复医学的基础研究和临床研究已经取得令人瞩目的成就。

二、全髋关节置换术后

（一）定义

全髋关节置换术（total hip replacement，THR）是指应用人工材料制作的全髋关节结构置入人体以替代病损的自体关节，从而获得髋关节的功能。典型的全髋假体是由一个嵌入式的金属的股骨头部分与一个高密度的聚乙烯的髋臼部分所组成。

THR术中对假体一般采取骨水泥固定和非骨水泥的生物学固定两种固定方法。骨水泥固定常规用于骨质疏松和骨储备不良（poor bone stock）患者，特别是老年患者。骨水泥固定的远期问题主要是髋臼假体发生松弛。非骨水泥固定更多的用于60岁以下的以及体力活动较活跃的患者。非骨水泥固定方法的远期效果较理想，但术后骨组织的长入需要3～6个月，而且随后还需要骨塑性的时间。因此，允许开始负重的时间和所需的康复时间要明显长于骨水泥固定法。固定方法的选择对术后康复的进程起着十分重要的作用。

（二）手术适应证和禁忌证

1．手术适应证 包括类风湿关节炎，青少年类风湿病（Still′s病），化脓性关节炎，强直性关节炎，骨折后或脱位后及自发性的缺血性坏死，骨肿瘤，退行性关节疾病，骨性关节炎，髋关节发育不良，髋关节重建失败，髋臼及近端股骨骨折或脱位，髋关节融合或假关节，Gaucher病，血友病，遗传性疾病，Legg-Calve-Pethes病（LCPD），血源性骨髓炎（慢性，非活动性）的术后，截骨术，皮质激素诱导的肾脏疾病，酒精中毒，股骨头软骨脱位，结核。

2．手术禁忌证

（1）绝对禁忌证：活动性感染；系统性的感染或败血症；神经病理性关节；因恶性肿瘤而不允许对假体进行充分的固定等。

（2）相对禁忌证：局部感染，特别是膀胱、皮肤、胸部或其他局部区域；髋外展肌缺失或肌力相对不足；进行性的神经源性缺陷；迅速破坏骨质的疾病进程等。

（三）功能障碍

主要有以下几方面。

1．疼痛 人工髋关节置换术后的疼痛分为急性和慢性疼痛两大类。急性疼痛通常是指术后伤口的局部反应；慢性疼痛指疼痛持续时间超过1个月，应详细检查，找出原因。

2．运动障碍 主要表现为髋关节ROM受限、关节源性肌萎缩和肌力减退，站立平衡障碍和步行障碍。

（四）康复评定

包括两方面。

1．术前评定 包括疼痛、关节活动度、肌力、平衡、步态、下肢长度、步态特征、辅助设备的使用、全身功能状况、对功能障碍的认知程度。

2．术后评定

（1）疼痛的评定：采用VAS。

（2）运动功能的评定：包括术侧髋关节的关节活动度和肌力；站立位平衡和步态。

（3）髋关节的功能评定：Harris髋关节评分（Harris hip score，HHS）是髋关节功能评定中最常用的临床评估，用来评估髋关节炎的程度和全髋置换术的效果。HHS评分包括量化疼痛、功能评估和物理检查。其中功能评估包括行走能力、支撑能力、上下楼梯的能力、坐的耐力、使用交通工具的能力和穿鞋袜的能力；物理检查包括跛行和活动度检查。满分100分。根据分值将髋关节功能分为4级：90～100分：很好；80～89分：好；70～79分：一般；＜70分：差。

（4）X线是诊断和评定骨水泥固定的假体松动主要依据。

（5）CT和MRI检查：CT能够清楚地显示关节内的骨赘和剥脱骨碎片，也显示骨质改变的情况。MRI轴位像可以在很大程度上补充矢状位、冠状位和三维影像的不足。单侧或双侧对比关节造影联合CT检查可显示透X线的游离体。高分辨率的MRI提高了辨别髋关节内部组织病理改变的可能性。髋关节的关节囊顺应性较差，关节周围软组织丰厚，在MRI图像中显示的关节积液对诊断很有帮助。

（五）康复治疗

包括两方面。

1．术前康复教育 对患者进行疼痛控制教育。

（1）术前心理准备，减少对手术的恐惧和精神压力。

（2）指导患者术前、术后康复注意事项、正确转移训练要点，正确使用助行器或拐杖使用方法，术后生活活动注意事项。

（3）关节活动度训练，髋部肌肉，股四头肌和腘绳肌的肌力练习。

（4）对特殊患者训练术后早期卧床排便。改变传统的左侧卧位、右侧卧位翻身法，以减少双侧切口受压。可采用3点式和4点式：即患者头颈向后仰，枕部加双肘部3点同时床上用力，挺胸收腹使腰背及躯干抬离床面，减少肩胛骨皮肤受压；患者两肩背部加足部4点同时蹬床面，两手心朝上托住双侧髋部，腹部往上挺，用力抬起臀部，避免骶尾部皮肤受压。每次5～10min，每日3次。

（5）鼓励患者术后深呼吸和咳嗽训练，两上肢做伸展扩胸运动，进行肺功能训练。

（6）注意皮肤护理，准备手术。

2．术后康复 术后康复目的是通过功能训练防止组织粘连与挛缩，恢复正常关节活动范围，增强关节周围肌群的力量，重建髋关节的稳定性，最终恢复髋关节日常活动的功能。手术后的康复计划设计取决于手术的方式及患者的个体情况。手术后要经历至少＞12周的指导下康复治疗和家庭指导。髋关节置换术后康复治疗分4个阶段①早期保护期训练阶段：术后0～2周；②中期保护期阶段：术后3～12周；③肌力强化训练阶段：术后3～6个月；④运动功能训练阶段：＞3～6个月。普通人群与运动员在各阶段的康复目标和训练进度有很大差别。术后6周内的康复计划。

（1）术后0～1周：康复治疗目标：控制疼痛和出血、减轻水肿，保护创伤部位，防止下肢深静脉血栓和关节粘连，维持关节活动度。一般治疗包括①疼痛控制：待患者清醒后，可进行VAS评估。如果VAS≥5，使用选择性药物镇痛方法缓解疼痛。注意镇痛药物种类的选择或是否使用镇痛泵，根据患者具体情况确定。②髋部冰袋冷敷：每次15～20min，2～4h1次。如用冷疗循环装置，15°低温局部持续冷敷。③体位摆放：术后患者仰卧位，患侧肢体常规置于髋关节外展中立位：外展30°位；根据人工假体柄和臼置入的角度将患髋置于外展外旋位：外展30°、外旋15°位。髋关节外展内旋位：外展30°、内旋15°位。

［注意］健侧卧位：注意保持患侧肢体上述体位，将特制的梯形软枕放于患者双腿之间。患侧髋膝关节伸屈角度为0°～90°。防止髋内收、屈曲，防止髋脱位。

运动训练：术后第1天开始床旁运动练习。内容有①呼吸训练：深吸气，深呼气和有效的咳嗽咳痰训练。两上肢做伸展扩胸运动，进行肺功能训练。每个动作重复10次。每日2～3次。②踝泵运动：踝关节主动背伸与跖屈，使下肢肌肉等长收缩，挤压深部血管，促进血液循环，预防下肢深部静脉血栓形成。注意：患者清醒后即应开始踝泵运动，每小时15次。每个动作保持5～10s，再放松，每组10～15次。③股四头肌、腘绳肌、臀大、臀中肌肉等长收缩练习。④髋关节伸直练习：屈曲对侧髋、膝关节，术侧髋关节做主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。⑤髋关节屈曲：屈膝关节，向臀部滑动足跟练习，髋关节屈曲必须＜70°。⑥上肢肌力练习：恢复上肢力量，能较好地使用拐杖。以上每个动作保持10s左右，每组20次。⑦仰卧位，患侧髋关节轻度外展20°～30°，髋关节无旋转，每次保持5～15min。⑧负重训练：骨水泥固定型假体术后第1天患者即借助步行器或双拐离床负重，练习床边站立、部分负重行走和上下阶梯。由部分负重过渡到完全负重的步行，逐日增加行走距离，每日3次，1周后改用健侧拐杖或手杖。非骨水泥固定型假体术后第1天患者即用助行器或双拐离床，但是不负重。负重时间适当推迟，通常持续用拐杖。在术后第3周开始患侧足负重为体重25%，第4周负重为50%；第6周负重为75%；第8周为100%负重。大粗隆截骨或结构植骨，用双拐12周，逐渐负重。⑨步行训练：术后24h后，在康复治疗师的指导下持助行器下地行走。患者站稳后健腿先向前迈进，助行器或拐杖随后前移，患腿随后或同时前迈，挺胸，双目平视前方。术后第1天每次步行距离5～10m，第2天可以加倍，以后逐渐增加，待助行器行走能保持平衡和稳定后，可持双拐行走。⑩卧坐位、坐站位训练：先将健腿屈曲，臀部向上抬起移动，将健侧下肢移动至床沿，用双肘支撑坐起，屈健腿伸患腿，将患肢移至小腿能自然垂于床边。坐起时膝关节要低于髋关节，上身不要前倾。坐位到站位点地训练：患者健腿点地，患侧上肢拄拐，下肢触地，利用健腿和双手的支撑力挺髋站立。

（2）术后第2周康复目标：改善关节活动度，减少疼痛和水肿，患肢在不负重情况下的主动运动，增进肌力。内容有①股四头肌练习，要保持髋关节相对稳定，将硬枕放在患侧膝关节下，将膝关节伸直，助力下做下肢抬高，角度＜30°，15～20次为1组。每日3次。②被动屈髋：角度为30°～60°，每10～15次为1组。每日3次。③负荷、步行训练：骨水泥固定型假体者借助步行器或双拐离床负重，练习床边站立、部分负重行走和上下楼梯。非骨水泥固定型假体患者也用助行器或双拐离床，但是不负重。④其他项目：继续第1周治疗项目。

（3）术后第3周康复目标：增强肌力，保持ROM，本体感觉训练，步态训练，增加生活活动能力。内容有①平衡杠内做患侧少量负重站立练习，时间15min。②加强髋、膝关节屈伸活动练习，保持和增加关节活动度，20～30下／次。③患侧股四头肌等长收缩、等张收缩、小腿肌肉的抗阻力练习，20～30下／次，每日3次。④扶双拐练习行走，加强髋关节外展肌群外展肌力训练和外旋及内收功能锻炼。

（4）术后第4周（＞4周以后）康复目标：以增强肌力为主，提高患侧负重能力，加强本体感觉训练，髋关节控制训练改善步态，防止摔倒。内容有①肌力训练：梨状肌、臀中肌、臀小肌肌力训练：可以取仰卧位或站立位，患腿分别置于髋关节外展10°～30°，患侧髋关节外展训练。每个动作运动量为：保持每次3～10s，重复15～20次。髂腰肌、股四头肌收缩训练：将患肢伸直，直腿抬高15°～60°保持5～10s再放下为1次，在不同角度各重复10～20次。臀大肌、股二头肌收缩训练：取仰卧位，患腿伸直向下用力压床，保持5～10s为1次，20次。也可取俯卧，使患腿膝关节处于伸展位，将腿抬高，治疗者施加阻力于患腿的大腿和小腿上，保持5～10s为1次，重复10～20次。也可取俯卧位，膝屈曲保持90°，然后向上抬腿，保持5～10s为1次，重复15～20次。②关节活动度训练：患侧髋关节屈曲、外展、后伸训练。③负重训练：增加抗阻力的主动关节运动，如静态自行车、上下楼梯等，在患侧大部分负重站立下主动屈髋，＜90°。功率自行车练习，上车时患肢支撑，健侧先跨上车。坐椅高度以屈髋＜90°。时间15～20min。髋关节的抗阻力运动训练：术后2个月的患者，可进行抗阻力的髋关节主动训练。

（六）术后生活活动注意事项

1．术后3个月内防止髋关节屈曲＞90°。坐位时不要坐太低的座椅或沙发，正确的坐位方式是保持身体直立，不要前倾或弯腰。加高坐便器座位。

2．卧位时不要忘记在两腿间放枕头，保持双下肢外展位。6个月内禁止髋关节内收、内旋。

3．无论是坐位、站立、卧位，不要将膝关节靠近对侧膝关节，更不要交叉双腿，让患腿穿过身体的中线，将患腿放在健腿上。

4．避免下蹲取物。当需要时，可让患者外展患肢下蹲，保持患侧髋关节屈曲不超过90°。

5．不要使身体前倾穿鞋袜，可以借助特别支具，如长支具手或请他人帮助。

6．不要在短时间超强度训练，不可以进行慢跑、打球及其他需要髋关节承受反复冲击性负荷或达到极限位置的运动。多项研究表明，髋臼和股骨假体在体内所发挥的作用可持续15～20年，为了延长假体的使用寿命，年龄在50～60岁以下的患者应该避免参与高强度的体育与休闲活动。

（七）髋关节置换术后常见并发症

常见并发症有以下几方面。

1．术后脱位 术后人工假体脱位的原因有以下几种。

（1）同一关节既往有手术史。

（2）手术部位肌肉瘫痪，神经支配功能丧失。

（3）假体之间撞击。

（4）手术入路、假体位置放置不当。

（5）关节周围软组织张力差。

（6）术后康复治疗或活动时下肢体位不当。

人工假体脱位处理①假体置入位置错误者，应移出假体，整复后反复脱位或整复失败者，考虑重新手术固定。②假体位置无错误，可麻醉下手法复位。术后髋关节固定在屈曲20°、外展20°～30°位；如为后侧脱位者应将下肢放置在轻度外旋位；若为前方不稳定则放置在内旋位。③术后避免过度内收屈髋的动作。④如有关节不稳定者，适当延长外固定时间。

2．深静脉血栓形成 静脉血栓是髋关节术后最严重的并发症之一。其中最主要、最致命的是继发肺栓塞，或者极可能发展成远期下肢深静脉功能不全。若没有行预防性治疗，40%～60%的患者可以发生深静脉血栓，骨水泥比非骨水泥者发生率高，全麻较局麻的患者发生率高。深静脉血栓形成因素：血流缓慢、血管壁损伤、血液为高凝状态是导致深静脉血栓形成的主体内容。高龄患者、原静脉血栓史、骨盆、股骨颈、髋关节骨折史；人工关节置换术中长时间的被动体位、术中止血带的使用时间过长；长期卧床体弱下肢活动明显受限，损伤增加血管间接损伤；麻醉因素，均可能使人工关节置换术后的患者术后并发深静脉血栓的风险增大。

3．疼痛 人工髋关节置换术后能明显缓解髋关节的疼痛，术后几个月出现疼痛是常见的并发症。疼痛分为急性和慢性疼痛两大类。急性疼痛通常有重要的生物学反应。慢性疼痛指疼痛持续时间超过1个月。髋关节疼痛为关节内臀部、腹股沟区、大转子内侧或大腿前内侧正方，少数累及大腿远端或膝关节。关节外来源肌肉骨骼痛多为转子滑膜炎、髂耻骨滑膜炎、坐骨结节滑膜炎、臀肌综合征引起。髋臼的松动或异位骨化表现为臀部或腹股沟区的疼痛，改变体位，如从坐位到站起，或刚开始行走时的疼痛；大腿部疼痛在非骨水泥假体置换的发生率较骨水泥假体高，多发生在患肢负重初期，一般不影响关节活动。

4．假体松动 假体松动是关节置换术远期失败的主要原因，分为三期：5年以内，中期5～10年，远期10年以上。假体松动的相关因素有。

（1）机械因素中假体-骨或骨水泥、骨界面的微动，假体磨损和假体对周围应力的遮挡作用都参与了松动形成的重要环节。这种微动量的大小直接影响假体与骨的整合，当假体与骨界面间出现＞150μm的初始微动可抑制骨的生长；微动＜28μm时不影响骨组织向假体表层的长入。

（2）体重或负重：患者体重超过80kg，且是单侧髋关节置换者肯定对术后关节有不利影响。

（3）手术原因：如假体置入位置不当，尤其是髋臼的位置或髋臼发育不良者，髋臼假体外展角过大可造成应力分布不均，会导致假体磨损增加。此外，股骨端长度保留不够，初始固定不良者，假体因素，骨水泥使用不当，骨缺损也容易造成假体松动。

（4）骨溶解：假体的磨损产生大量的颗粒物质所诱发系列的生物反应，使假体周围骨溶解，最终导致假体无菌性松动。假体磨损可发生在股骨头与髋臼假体界面、金属柄与骨水泥界面、骨水泥与骨界面和假体表层与骨界面。

（5）年龄：通常关节置换术适合年龄60岁以上老年人。年龄过大、原发病致残严重、骨质疏松、手术创伤等导致股骨上端骨与骨体分离而发生松动。

5．异位骨化 髋关节置换术后异位骨化的发生率在5%～81%（髋关节翻修术后）。

（1）异位骨化两个主要特征：①发病为多因素起源。②形成广泛骨化，有效的治疗方法是手术治疗。通常在术后3个月内的发生率较高。将髋关节X线正位上观测到的异位骨化分为4级。Ⅰ级：髋关节周围组织内骨岛形成；Ⅱ级：从骨盆或者股骨近端延伸出的骨刺离对位骨表面至少1cm；Ⅲ级：髋关节周围发生弥漫性骨化；Ⅳ级：股骨和骨盆之间发生桥梁状连续性骨化，出现骨性强直。Ⅰ级和Ⅱ级骨化对髋关节功能影响不大，Ⅲ级和Ⅳ级可导致髋关节强直和疼痛。

（2）导致异位骨化的危险因素①性别：男性是女性的2倍；②高发病种有：活动期强直性脊柱炎和类风湿关节炎、短期内迅速进展的骨性关节炎和特发性骨骼肥厚症；③手术：软组织损伤和出血。

三、全膝关节置换术后

（一）定义

全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）的定义是指应用人工材料制作的全膝关节结构置入人体以替代病损的自体关节，从而获得膝关节功能。TKR的发展较全髋置换术稍晚。随着手术技术、假体材料和康复技术等的发展，人们逐渐认识到TKR的成功在很大程度上取决于外科技术、器械、患者的依从性以及术前与术后的康复护理和治疗。现在大多数的TKR手术所采用的假体是一个半约束式的假体系统，以置换2个或3个膝关节腔。假体通常采用的固定方法包括骨水泥、非骨水泥、或“混合”式固定。

（二）手术适应证和禁忌证

1．手术适应证 包括功能受损而导致的膝关节疼痛；影像学证据表明存在严重的关节炎；负重或活动时因严重的膝关节疼痛而影响功能性活动；继发于进行性关节炎的广泛的关节软骨破坏；活动受限或粗大失稳；膝关节显著畸形，如先天性内、外翻；非手术治疗失效或先前手术失败。

2手术禁忌证

（1）绝对禁忌证：包括近期或反复的膝关节感染；败血症或系统性感染；痛性膝关节实体融合（痛性愈合型的膝关节融合通常是由于反射性交感神经营养不良导致，而手术对此无帮助）。

（2）相对禁忌证：包括严重的骨质疏松；较明显的健康状况不良；无痛的功能良好的关节强直。

（三）功能障碍

功能障碍包括以下几方面。

1．疼痛 人工膝关节置换术后数日会存在伤口的疼痛；如疼痛剧烈和持续，分析原因。

2．运动障碍 主要表现为膝关节ROM受限、肌力减退，站立平衡障碍和步行障碍。

（四）康复评定

1．术前评定 包括疼痛、关节活动度、肌力、平衡、步态、下肢长度、步态特征、辅助设备的使用、全身功能状况、对功能障碍的认知程度。

2．术后评定

（1）疼痛的评定：采用VAS。

（2）运动功能的评定：包括术侧膝关节的关节活动度和肌力；站立位平衡和步态。

（3）膝关节的功能评定：采用HSS评分法。评分内容包括疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分；疗效标准，优秀：85～100分；良好：70～84分；一般：60～69分；差：＜60分。

（4）X线检查：了解局部骨质情况及假体位置，包括平台假体的倾斜、髌股关节及胫股关节对合情况。

（五）康复治疗

1．术前康复 术前功能训练有助于术后康复。多数全膝关节置换者为高龄患者，其中约35%有不同程度的膝关节运动功能障碍，故康复计划应从术前就开始。具体包括：①术前详细询问病史，全面查体，特别注意患者心肺功能、感染，对高龄有严重合并症的患者要注意观察。②向患者讲解康复的重要性，制定出适合患者个体手术前加强肌力和关节活动度的训练，术前尽可能将关节活动度获得最大程度改善。③指导患者使用步行器或拐杖的方法。④进行深呼吸和咳嗽技巧的训练。⑤指导患者进行患肢肌力训练。⑥指导肥胖患者减肥。

2．术后康复

（1）第Ⅰ阶段（术后1日至1周）：康复目标是控制疼痛、肿胀、预防感染和血栓形成，促进伤口正常愈合。一般治疗包括深呼吸和咳痰训练。下肢穿弹力袜，抬高肢体，患膝冷敷，防止水肿。第1天控制出血，适量活动。在不引起疼痛状态下进行膝部主动或被动踝关节活动，踝泵运动：即背伸-跖屈每小时15次，踝关节和足趾关节主动屈伸活动。使用下肢肢体循环治疗仪，从肢体远端至近端循环充气与放气，压力治疗促进下肢循环。预防下肢深静脉血栓形成；采用各种有效的镇痛措施包括镇痛泵或非甾体类药物有利减轻疼痛及炎症反应。给予物理治疗控制疼痛和肿胀。必要时佩戴膝关节支具。康复训练内容包括负重训练、关节活动度训练和肌力训练。负重训练要根据手术医师的要求给予控制性负重，即部分负重。术后第2天开始下地扶助行器站立，部分负重。骨水泥性假体可以术后2～4d下地，非骨水泥性假体的负重时间要6周后才可负重；需要与手术医师讨论具体下地负重行走时间。关节活动度训练必须注意每种假体屈曲限值。术后立即固定在完全伸直位。术后第2天开始缓慢进行患侧膝屈曲训练：滑板或者滑墙膝部屈曲训练。仰卧位，患侧足向臀部缓慢滑行屈曲。拔除引流管后，开始加大主动活动髌股关节，膝关节主动屈伸，ROM训练。患者主动伸膝关节，在控制范围内被动屈曲膝关节。使用CPM治疗，以屈曲训练为主。术后2周膝关节活动度达到90°。肌力训练包括被动或者鼓励主动做直腿抬高，10～15次，每日2～3次。股四头肌和腘绳肌的等长收缩运动，维持肌纤维之间的活动度及减轻肌肉痉挛和疼痛。

（2）第Ⅱ阶段（术后1～2周）：康复目标是重点加强患侧肢体关节活动度，膝关节活动达到0°～90°。鼓励不负重状态下的主动运动，促进全身体能恢复。继续消除疼痛、促进血液循环及减轻炎症反应，防止深静脉血栓。恢复股四头肌和腘绳肌肌力，能独立完成日常生活活动。其基础治疗为继续上述运动训练项目。采用各种物理治疗控制疼痛和肿胀。保持运动后冷敷。采用电刺激肌肉或生物反馈治疗，减缓肌肉萎缩。负重训练在治疗人员的指导下，扶助行器站立，逐渐增加行走负荷，用双拐或助行器行走。关节活动度训练包括主动、被动活动髌股关节，膝关节主、被动屈伸，ROM训练。膝屈曲挛缩的患者，注意加强关节活动度的训练。术后3～4d开始膝关节连续被动活动（CPM）使用：初次活动范围为0°～45°，每次连续活动30min或1h，每日2～3次。每日增加屈曲活动范围10°，1～2周后达到90°膝关节屈曲。CPM可有效地增加膝关节屈曲度，减轻术后疼痛，减少深静脉血栓。肌力训练为继续股四头肌、腘绳肌等长收缩训练，直腿抬高训练。患者坐于床边，将膝部屈曲，保持5s，然后再将小腿伸直抬高，保持5s，重复10～15次。开始本体感觉训练。盲视下关节角度重复训练，各种平衡训练，双侧关节感知训练。

（3）第Ⅲ阶段（术后2～4周）：康复目标是控制肿胀，保持关节活动范围，增加肌力与负重站立行走训练、身体平衡训练、膝关节本体感觉训练。其基础治疗是ROM和肌力练习后，可给予局部冷敷。继续上述运动训练项目。采用各种物理治疗如磁疗、脉冲短波、激光、低频调制中频电和超声波等，对控制肿胀，减轻疼痛很有效。采用电刺激肌肉或生物反馈治疗，减缓肌肉萎缩。负重训练为扶拐或助行器行走，部分或完全负重。增加步行活动及上下楼梯的训练。关节活动度训练中膝关节ROM训练是重点。坐于轮椅内，术侧足触地，将双手轻轻地向前方推动轮椅，使膝关节被动屈曲，保持10s或者患者能够耐受的更长时间，然后恢复原位置，再重复。俯卧位，膝关节主动屈曲训练。屈膝训练：患者坐在床边，主动屈膝，健侧足帮助患肢下压屈曲，保持5～10s或者更长时间，然后放松，再重复以上动作。肌力训练为渐进抗阻训练进行终末伸膝训练，15°、60°、90°的直腿抬高训练。主动-辅助和主动的膝关节屈伸运动训练。加强腘绳肌肌力训练。股四头肌伸膝训练：患者坐在床边，主动伸膝，健侧足帮助患肢上抬尽量完全伸直膝部，保持5～10s或者更长时间，然后放松，再重复以上动作。本体感觉训练为盲视下关节角度重复训练，各种平衡训练，双侧关节感知训练。

（4）第Ⅳ阶段（术后2～4周）：康复目标是恢复正常关节活动度，恢复患肢负重能力，加强行走步态训练，训练患者平衡能力，获得最大的关节活动范围及最大肌力，加强下肢平衡功能、本体感觉训练。其基础治疗是继续上述运动训练项目。采用各种物理治疗如磁疗、脉冲短波、激光、低频调制中频电和超声波等控制水肿和瘢痕。增加器械训练。采用电刺激肌肉或生物反馈治疗，减缓肌肉萎缩。负重训练为术后第3周在静态自行车上通过调整座位高度，增加足踏阻力达到训练目的。术后3周在步行器上进行步态训练，纠正异常步态。最初的步态训练及平衡训练，先在平行杠内进行，将重心逐渐完全转移到患膝，逐渐过渡到扶拐练习。3周后去助行器，使用拐杖行走。关节活动度训练为使膝关节的屈曲角度不同（例如90°、70°、50°、30°、10°条件下），然后分别在这种不同的角度上进行等长肌力训练。（屈髋位）仰卧位直腿抬高练习。低强度的长时间牵张或收缩一放松运动以持续增加膝关节ROM。固定式自行车练习。开始时坐垫尽可能地抬高，逐渐降低坐垫高度，以增加膝关节屈曲。肌力训练为股四头肌和腘绳肌的多角度等长运动和轻度的负荷训练，改善患肢的功能，其他关节及肌群的髋、踝关节肌力训练。本体感觉训练为盲视下关节角度重复训练，各种平衡训练，双侧关节感知训练，踏板等。

（5）第Ⅴ阶段（术后6～12周）：康复目标是继续增强膝关节肌力和关节ROM练习，加强肌肉功能，改善膝部稳定性、功能性控制和生活自理能力。其基础治疗是继续上述练习内容。有针对性地适当选用物理治疗项目。负重训练为渐渐增加步行活动及上下楼梯的训练。当允许完全负重时进行膝关节微蹲短弧度训练。患者站立位，背靠墙，缓慢屈曲髋关节和膝关节（双侧膝关节屈曲控制在30°～45°，背部靠墙下滑，保持10s，然后再向上移动使身体抬高，恢复站立位，重复以上动作。

关节活动度训练为膝关节小弧度屈曲（short-acr lunge）微蹲训练。患者双足并立，然后术侧足向前小弓箭步，使膝关节微屈，再伸直膝关节，接着术侧足收回置于原开始位。肌力训练为仰卧位、俯卧位、侧卧位下的直腿抬高练习，以增强髋关节肌力，尤其是髋伸肌和外展肌肌力。骑固定式自行车及水中运动（非冲撞性体能加强运动）。维持性康复训练为患者出院后继续督促进行康复训练，定期复查，直至获得较满意的效果，患者的肌力及ROM均达到正常水平。以后仍然需要长时间终身维持康复锻炼，保持已获得的功能不减退，以延长假体使用年限。

（6）物理因子治疗：包括以下几方面。

冷疗法：使用冰袋只用于患膝关节，每次15～30min，术后每小时1次，至关节消肿、疼痛减轻。

电疗法：包括毫米波疗法和经皮神经电刺激疗法。

光疗法：可用紫外线局部照射，消炎镇痛，促进伤口愈合。

蜡疗：伤口愈合，无明显水肿者可以进行蜡疗。蜡疗有较好的控制瘢痕增生，增加纤维组织的延展性，帮助增加关节活动度。可以应用刷蜡法或者蜡饼法，每日1次，每次20～30min。

（六）术后注意事项

1．引流 膝关节置换术后，如果放置了引流管，通常在24h内拔出。注意引流液性质、颜色、亮度和引流量，如液性浑浊，应做细菌培养。

2．伤口愈合情况 伤口不愈合的常见原因是局部继发感染。术后早期伤口的无菌消毒，保持干燥十分重要，若有感染征兆，应及时处理。

3．防止深静脉血栓形成 术后穿戴加压弹力长袜，早期就开始下肢肌肉等长收缩训练，按照医嘱要求做踝泵运动，是防止深静脉血栓的有效方法，必要时应用肝素等抗凝药物预防深静脉血栓形成。

4．负重问题 负重的时间和负重多少量，应该与外科医师商议后确定。术后允许立即负重，也可以选择保护性负重，即术后6～12周渐进阶梯性负重，以保护骨折处的愈合或非骨水泥固定假体的骨质等组织长入。

5．关节不稳 全膝关节置换术后，关节不稳定的发生率为7%～20%，通常多由于膝关节周围韧带功能不全和肌力不足造成，修复和保存重要韧带，除注意术中正确操作避免再损伤外，可选择合适的膝关节假体，来弥补韧带功能不足。

6．假体松动 TKR术后无菌性假体松动发生率为3%～5%。导致假体松动的主要原因是感染、肢体对线不佳、股骨和胫骨平台假体对线不良、一侧胫骨平台松动下沉所致。除手术医师要提高手术精确度外，康复治疗人员指导患者加强肌力训练，保持膝关节稳定性，同时要避免跑、跳、背重物等，对骨质缺损和骨质疏松患者应在实施康复训练中倍加注意。

7．其他 每种假体都有屈曲限值，在关节活动度训练时要超过该限值会有不良结果。

（伍少玲）