上肢神经损伤

一、概 述

（一）定义

周围神经病损是指周围运动、感觉和自主神经的结构和功能障碍，临床上相当多见，许多因素如感染、缺血、外伤、代谢障碍、中毒、营养缺乏以及一些先天性的原因均可引起周围神经病变，所致的功能障碍常很严重。积极的、合适的康复治疗不仅能预防或减轻并发症，而且能促进神经的修复与再生，加快功能恢复，减少残疾的发生。

（二）病因及分类

造成周围神经病损的原因很多，其中开放性损伤、牵拉伤和骨折脱位造成的损伤是临床上最常见的神经致伤原因。习惯上将属于炎症性质的称为神经炎，将受外力作用而发生损伤的称为周围神经损伤，将由于营养、代谢障碍、中毒等所致的称为周围神经病。

1．病因

（1）机械性。①牵拉损伤：如产伤等引起的臂丛损伤；②切割伤：如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等；③压迫性损伤：如骨折、关节脱位等造成的神经受压；止血带、小夹板、石膏等固定太紧造成的压迫性损伤；④骨折整复挫伤：骨折后整复所致的神经挫伤；⑤火器伤：如枪弹伤和弹片伤。

（2）缺血性。①血管病：如胶原血管病和其他血管病等导致周围神经缺血；②糖尿病：糖尿病周围神经病变；③动脉粥样硬化：也可致周围神经缺血。

（3）感染性。①急慢性髓鞘病：属原因不明性感染，如（Guillain-Barre综合征）、复发性髓鞘病、疫苗后髓鞘病、婴儿髓鞘病等；②带状疱疹、麻风或其他病毒感染。

（4）营养代谢障碍。①营养缺乏：如维生素B12、维生素B6、叶酸、蛋白质、烟酸、维生素B2、维生素B1等缺乏；②代谢障碍：糖尿病、肝肾功能衰竭、慢性甲状腺功能不足、白蛋白异常等。

（5）其他。①神经损伤：如冷热损伤、电击损伤、放射损伤、药物注射性损伤及其他医源性损伤；②中毒：金属如砷、汞、铝、铊、锰等；溶剂如己烷、四氯化碳、有机磷等；药物：如氯喹、长春新碱、呋喃类等。

2．周围神经损伤的分类 1943年Seddon提出将神经损伤分为3种类型。

（1）神经断裂：神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合。

（2）神经轴突断裂：神经轴突完全断裂，但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致，多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。

（3）神经失用：神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神经，需复位或手术解除神经压迫。

（三）病理生理

1．损伤后变性 周围神经损伤后的病理改变，取决于损伤的程度。一度损伤可不出现组织形态学上的改变，或只出现损伤远端脱髓鞘反应。二度以上的损伤均出现神经纤维的变性。由于绝大多数周围神经损伤为神经纤维的损伤，从病理学上讲，神经损伤可发生两种典型的病理反应：一是局部脱髓鞘反应，二是轴突变性。神经变性根据其发生的部位可以分为以下3个方面。

（1）损伤部位的改变：损伤局部出现损伤性反应，一般形成一个炎性反应区域。严重者出现纤维增生、瘢痕形成。

（2）远端神经的变性：远端神经的变性是由于损伤使细胞体对其远端胞突的营养中断所造成的。有髓纤维的这种变性也称为华勒变性。主要表现为轴突退变和雪旺细胞增殖形成Bungner带。在伤后6～30h，轴突肿胀，髓鞘板层破裂并变为不规则。伤后2～3日，线粒体嵴出现空泡，神经微丝及微管肿胀、断裂，髓鞘裂解成微粒。伤后1周左右，轴突内细胞器消失。

（3）近端神经变性：近端神经纤维的逆行性改变类似于远端，但较为局限，一般不超过一个郎飞结。神经胞体也出现相应的变性，损伤部位越靠近胞体，胞体的伤害也越大，一部分神经细胞崩解死亡。在闭孔内肌水平切断坐骨神经，3周后相应脊神经内感觉神经胞体死亡22%。

2．神经外组织病理改变 神经损伤后，其支配的组织失去了神经的功能性作用和营养作用，会发生一系列组织形态学上的改变，主要表现为肌肉萎缩和感觉的改变。

3．周围神经再生 周围神经损伤后经过初期的反应阶段，即开始再生。在很长一段时间内，再生和变性是同时进行的，并且有些变化既是变性，也是再生，如雪旺细胞增生。在伤后12d左右，神经元胞体内RAN成分大量增加，这是神经元为轴索再生作代谢上的准备。远端轴突和髓鞘裂解成颗粒状后，被雪旺细胞和吞噬细胞清除。然后，雪旺细胞开始分裂，在原来的神经内膜管内形成很多纵行排列的细胞柱，等待轴突长入。若长时间无轴突长入，细胞柱就开始萎缩塌陷。近端轴突在神经中断数小时后开始芽状增生。若神经内膜管完整，可为再生轴突通过损伤处提供通道，引导轴突长入终末器。远端神经对轴突有趋化作用，使其易于长入远端的神经内膜管中。轴突再生的速度受多种因素影响很大。进入损伤区生长速度约为每日0．25mm，通过神经吻合口需10～14d。进入远端后，生长速度大大加快，大多数每日达2mm左右，少数可达4mm。但若远端神经内膜管受压，则生长变得很慢。当再生轴索成功到达末端，则与终末器官形成突触连结。从神经纤维长入终末器官到效应器出现生理功能，这一过程约需2周。生理功能恢复受时间影响，一般说来，肌肉完全失神经支配1年，功能恢复效果就很差，失神经支配2年就更难恢复。皮肤感觉功能的恢复受失神经时间的限制较少，临床资料表明，神经损伤数年后，经修复感觉功能仍能恢复。感觉恢复的顺序，先是痛觉、温度觉，然后的触觉。触觉的恢复，首先是对30Hz的振动觉的感知，然后是移动触觉，接着是连续触觉的恢复，最后是对256Hz振动觉的恢复。

（四）临床表现

1．运动障碍 弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩、抽搐。日常生活、工作中某些活动能力障碍。

2．感觉障碍 包括主观感觉障碍和客观感觉障碍。一般情况下，患者的主观感觉障碍比客观感觉障碍多而且明显，在神经恢复过程中，患者感到的灼痛、感觉过敏往往难以忍受。

（1）主观感觉障碍：是在没有任何外界刺激的情况下出现的感觉障碍，又包括①感觉异常，如局部麻木、冷热感、潮湿感、震动感，以麻木感多见；②自发疼痛，是周围神经病损后最突出的症状之一；③幻痛，周围神经损失伴有肢体缺损或截肢者有时出现幻肢痛。

（2）客观感觉障碍：包括①感觉丧失，深浅感觉、复合觉、实体觉丧失；②感觉减退；③感觉过敏，即感觉阈值降低，小刺激出现强反应，以痛觉过敏最多见，其次是温度觉过敏；④感觉过度；⑤感觉倒错，如将热的误认为是冷的。

3．反射障碍 周围神经病损后，其所支配区域的深浅反射均减弱或消失。

4．自主神经功能障碍 自主神经为刺激性病损时，出现皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等。有破坏性病损时，则表现为皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发脱落，甚至发生营养性溃疡。

5．根据损伤神经不同而有不同的临床表现

（1）臂丛神经损伤临床表现：根据损伤神经不同而有不同的临床表现：主要表现为神经根型分布的运动、感觉障碍。臂丛上部损伤表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。臂丛下部损伤表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳综合征。

（2）尺神经损伤临床表现：尺神经在肘上损伤，前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩、不能向尺侧屈腕及屈小指，远侧指间关节，手内肌广泛瘫痪，小鱼际萎缩，环指、小指呈爪形畸形，拇内收肌瘫痪，拇、示指间夹纸试验无力，手握力减少。手掌尺侧，小指全部和环指尺侧感觉消失。

（3）正中神经损伤临床表现：根据损伤部位不同而分为两大类：①腕部正中神经损伤：三个鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪。因此，拇指不能对掌，不能向前与手掌平面形成90°，不能用指腹接触其他指尖，大鱼际萎缩，拇指内收形成猿手畸形。拇短屈肌有时为异常的尺神经供给。手部感觉丧失以正中神经伤影响为最大。伤后拇、示、中指环指桡侧半掌面及相应指远节背面失去感觉。严重影响手的功能，持物易掉落，无实物感，并易受外伤及烫伤。手指皮肤、指甲有显著营养改变，指骨萎缩，指端变小变尖。②肘部正中神经损伤：除上述外，尚有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌、桡侧半及拇长屈肌瘫痪，故拇指示指不能屈曲，握拳此时二指仍伸直，有的中指能屈一部分，示指及中指掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。感觉与营养改变同前。

（4）桡神经损伤临床表现：桡神经损伤为全身诸神经中最易受损伤者，常并发于肱骨中段骨折。主要表现为伸腕力消失，而“垂腕”为一典型病症；拇外展及指伸展力消失；手背第一，二掌骨间感觉完全消失。

（5）腋神经损伤临床表现：运动障碍，肩关节外展幅度减小。三角肌区皮肤感觉障碍。三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出，形成“方形肩”。

（6）肌皮神经损伤临床表现：肌皮神经自外侧束发出后，斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间下行，并发出分支支配上述三肌。终支在肘关节稍上方的外侧，穿出臂部深筋膜，改名为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。肌皮神经受伤后肱二头肌、肱肌及前臂外侧的皮肤感觉障碍。

二、康复评定

1．运动功能评定

（1）观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围，必要时用尺测量或容积仪测量对比。

（2）肌力和关节活动范围测定。

（3）运动功能恢复情况评定（表19-1）。

表19-1　周围神经损伤后的运动功能恢复等级

2．感觉功能评定

（1）感觉检查：不同感觉神经有其特定的支配区，但有交叉支配现象。神经受损后，感觉消失区往往较实际支配区小，且边缘有一感觉减退区。感觉功能的测定，除了常见的用棉花或大头针测定触觉痛觉外，还可做温度觉试验、Von Frey单丝压觉试验、Weber二点辨别觉试验、手指皮肤皱褶试验、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉和位置觉试验、Tinel征检查等。

（2）感觉功能恢复评定（表19-2）。

表19-2　周围神经损伤后的感觉功能恢复等级

（续　表）

3．电生理学评定 对周围神经病损，电生理学检查具有重要的诊断和功能评定价值。常用的方法有强度-时间曲线检查、肌电图检查、体感诱发电位检查（SEP）。肌电图一般可比肉眼或手法检查早1～2个月发现肌肉重新获得神经支配。

三、康复治疗

1．病损早期康复 病损早期的康复主要是针对致病因素除去病因，消除炎症、水肿，减少对神经的损伤，预防挛缩畸形的发生，为神经再生准备一个好的环境。治疗时应根据不同病情进行有针对性的处理。

（1）病因治疗：尽早除去致病因素，减轻对神经的损伤，如为神经压迫，可用手术减压；营养代谢障碍所致者，应补充营养，纠正代谢障碍。

（2）运动疗法：运动疗法在周围神经病损的康复中占有非常重要的地位，应注意在神经损伤的急性期，动作要轻柔，运动量不能过大。

①保持功能位：周围神经病损后，为了预防关节挛缩，保留受累处最实用的功能，应将损伤部位及神经所支配的关节保持良好的姿位，在大多数情况下，应保持在功能位。

②被动运动和推拿：被动运动的主要作用为保持和增加关节活动度，防止肌肉挛缩变形。其次能保持肌肉的生理长度和肌张力、改善局部血液循环。在周围神经麻痹后即应进行被动运动，鼓励患者进行自我被动运动。当肌力达到2～3级时，就应进行助力运动。被动运动时应注意：只在无痛范围内进行；在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉；运动速度要慢；周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。推拿按摩手法要轻柔，强力的按摩对软瘫的肌肉多有不利，长时间的按摩也有加重肌肉萎缩的危险。

③主动运动：如神经病损程度较轻，肌力在2～3级，在早期也可进行主动运动。注意运动量不能过大，尤其是在神经创伤、神经和肌腱缝合术后。

（3）物理因子治疗

①温热疗法：早期应用短波、微波透热疗法、热敷、蜡疗、红外线照射等，可以消除炎症、改善局部血液循环、促进水肿吸收、缓解疼痛，有利于神经再生。治疗时要注意温度适宜，尤其是有感觉障碍和局部血液循环差时，容易发生烫伤。若患者感觉丧失，或治疗部位机体内有金属固定物时，应选脉冲短波或脉冲微波治疗。

②激光疗法：常用氦-氖激光（10～20mW）或半导体激光（200～300mW）照射病损部位或沿神经走向选取穴位照射，每部位照射5～10min，有消炎、促进神经再生的作用。

③磁疗：具有镇痛、镇静、消炎、消肿的作用，对周围神经损伤也有较好的疗效。多用脉冲磁疗法，在损伤后早期开始，强度以0．3～0．5mT为宜。

④水疗法：用温水浸浴、旋涡浴，可以缓解肌肉紧张，促进局部血液循环，松解粘连。在水中进行被动运动和主动运动，水的浮力有助于瘫痪肌肉的运动，水的阻力使在水中的运动速度较慢，防止运动损伤发生。

⑤超声波疗法：用小剂量脉冲式超声治疗。

（4）矫形器：由于周围神经修复所需的时间很长，运动障碍持续时间长，很容易发生关节挛缩。因此，早期就应将关节固定于功能位。矫形器（夹板）常用来固定关节。在周围神经病损的早期，夹板的使用目的主要是防止挛缩等畸形发生。在恢复期，夹板的使用目的还有矫正畸形和助动功能。动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动。

2．恢复期康复 急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。

（1）促进神经再生：现已证明，物理治疗和某些药物可以促进神经再生。

①物理因子治疗：电流电场法：用低频脉冲电流、调制中频电流或直流电。置入式电极有侵入性、增加感染机会等缺点，因此可用体表电极。一般将阴极置于神经损伤远端，阳极放在近端。电流强度要小，刺激时间要长。脉冲电磁场法：可选用脉冲短波、脉冲微波、脉冲磁疗。电极对置于神经病损部位，平均输出功率20W左右。每次治疗20min，每日1次。

②药物：外源性神经营养因子-碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）能促进神经再生和晶体再生、加速伤口愈合。用药途径有两种，一为肌内注射，二为局部导入。方法为阳极导入，电流可采用直流电、极性较强的低频电流（如间动电）或半波中频电流。阳极衬垫中加入适量药物，置于神经病损部位，阴极与之对置或并置于远端。神经节苷酯也有促进神经再生作用，药物有GM-1，康络素。B族维生素（B1、B6、B12）参与神经组织的糖和脂肪代谢，也用于周围神经病损的辅助治疗。其他：促肾上腺皮质激素、雄激素、糖皮质激素等也用于周围神经病损的治疗。

（2）延缓肌肉萎缩：周围神经病损后，当受累肌肉完全瘫痪、强度-时间曲线检查为完全失神经支配曲线、肌电图检查无任何动作电位或只有极少的动作电位时，应采取措施以防止、延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量，以迎接神经再支配。康复措施有神经肌肉电刺激（NES）、按摩、被动运动等。NES治疗参数为①波型：指数波或三角波；②波宽：等于或大于失神经肌肉的时值。所以治疗前有必要做强度-时间曲线检查；③脉冲频率：10～25Hz，引起强直收缩；④通断比：1∶5左右，每个收缩的时间＜5s。如收缩4s，间歇20s；⑤电流强度：能引起肌肉最大收缩。但不能引起患者不适；⑥时间：每次治疗分为三段，每段为5～20个收缩，两段之间休息5～10min，每日治疗1～3次；⑦电极放置：单极法或双极法。按摩和被动运动也能减慢肌肉萎缩的速度。但应该注意不能过度牵拉和按压完全瘫痪的肌肉。

（3）增强肌力，促进运动功能恢复：当神经再生进入肌肉内，肌电图检查出现较多的动作电位时，就应开始增强肌力的训练，以促进运动功能的恢复。此外，尚可根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。治疗中不断增加训练的难度和时间，以增强肌肉的灵活性和耐力。应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。

（4）促进感觉功能的恢复：周围神经病损后，出现的感觉障碍主要有局部麻木、灼痛，感觉过敏，感觉缺失。不同症状采用不同的治疗方法。

①局部麻木感、灼痛：药物治疗（镇静、镇痛药，维生素）、交感神经节封闭、物理治疗（TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等）。对非手术疗法不能缓解者，可以选择手术治疗，而对非手术治疗无效和手术失败者，可采用脊髓电刺激疗法。

②感觉过敏：采用脱敏疗法。皮肤感觉过敏是神经再生的常见现象。事实证明反复刺激敏感区可以克服敏感现象。脱敏治疗包括两方面：一是教育患者使用敏感区。告诉患者如果不使用敏感区，其他功能训练就无法进行。二是在敏感区逐渐增加刺激。具体方法有：a．旋涡浴，开始用慢速，再逐渐加快；b．按摩，涂按摩油后做环形按摩；c．用各种不同质地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等；d．振动；e．叩击，如用叩诊锤、铅笔橡皮头叩击敏感区以增加耐受力。

③感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法（感觉再训练）治疗。Wynn-Parry和Salter主张用不同物体放在患者手中而不靠视力帮助，进行感觉训练。开始让患者识别不同形状、大小的木块，然后用不同织物来识别和练习，最后用一些常用的家庭器皿，如肥皂、钥匙、别针、汤匙、铅笔等来练习。早期训练：一旦患者对固定物体接触有感觉，应立即进行训练，如用手指接触一些钝性物体，先在直视下，然后在闭眼时练习。下一步进行对移动物体的感知训练。让患者先在直视下，以后在闭眼时接触、识别移动的物体。后期训练：在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小和质地的物体，如硬币、纽扣、绒布、手表等常用物品，使患者能区分物品的大小、形状、重量、质地等。随着感觉功能的逐步好转，再进行功能性感觉能力训练，即日常生活活动和常用工具的操作训练。

（5）解除心理障碍：周围神经病损患者，往往伴有心理问题，主要表现有急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。可采用医学教育、心理咨询、集体治疗、患者示范等方式来消除或减轻患者的心理障碍，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗。

（6）患者的再教育：周围神经病损患者常有感觉丧失，因此失去了对疼痛的保护机制。无感觉区容易被灼伤、外伤。一旦发生了创伤，由于伤口有营养障碍，较难愈合。必须教育患者不要用无感觉的部位去接触危险的物体，如运转中的机器、搬运重物。烧饭、煮水时易被烫伤，吸烟时烟头也会无意识地烧伤无感觉区。对有感觉丧失的手、手指，应经常保持清洁、戴手套保护。若坐骨神经或腓总神经损伤，应保护足底，特别是在穿鞋时，要防止足的磨损。

（7）中医中药治疗

①中药内服：常用的方剂有补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤、健步丸等。单味黄芪、当归、川芎等中药也有促进神经再生的作用。

②中药针剂：临床上较多用川芎注射液、复方丹参丹参注射液、红花注射液治疗糖尿病周围神经病。

③中药外治：在中医辨证论治理论指导下，用中药外敷、熏洗，用于周围神经病损后的疼痛、麻木、关节僵硬、肿胀的治疗。

④针灸：可以促进神经损伤的恢复。

（8）手术治疗：对非手术治疗无效而又适合或需要手术治疗的周围神经损伤患者，应及时进行手术治疗。手术治疗可分为神经探查修复术和早期肌腱移位术。

（吴媛媛 李胜活）