急性粒细胞白血病部分分化型（

陈旭伟，男，3岁，浙江省兰溪市人，病案号0019。

【初诊日期】1993年8月16日。

【现病史】患者于1993年7月在浙江医科大学附属第一医院、经骨髓穿刺确诊为急性粒细胞白血病部分分化型（M2a），当时医院要求住院化疗，但因年龄偏小，体质虚弱，未予化疗。后又转至金华市中心医院住院予化疗1个疗程，取得部分缓解。但化疗结束后出现发热 、血象低下等不良反应，为此其家长决定中止化疗。于今日来我院寻求中医药治疗。

【临床表现】周身乏力，嗜睡，低热（37.8℃），易哭闹，纳差，二便尚调。

【诊察所见】面色苍白无华，少神，舌质淡红，苔薄黄，脉细数无力。体检检查记录：中度贫血貌，皮肤散在出血点，未及肿大的淋巴结，颈软无力，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及鼓胀，余未发现异常。

【实验室检查】查血常规示：白细胞4.3×109/L，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白51g/L，血小板38×109/L。

【证候分析】该患儿因先天禀赋不足，正气虚弱，邪毒内侵入里，伤血及髓而发病。气血亏虚，不能上荣于面，故见面色苍白无华；气血亏虚日久，致脾失健运，清阳不展，故见嗜睡、少神；患儿本年幼脾气未充，加之邪毒入侵，致脾虚更甚，故纳差；脾主四肢肌肉，纳少则谷气不旺，则见乏力、哭闹；邪毒内侵，蕴久化热，迫血妄行及气虚摄血失职均可致皮肤出血点；舌淡红，苔薄黄，脉细数无力为邪毒内侵，气阴两虚之征。

【中医辨证】邪毒内侵，气阴两虚。

【治法】解毒透邪，益气养阴。

【方药】

1. 祛白胶囊：5瓶　每次3粒，每日3次。

2. 滋阴生血胶囊：6瓶　每次6粒，每日3次。

3. 熟地黄160g，山药80g，山茱萸80g，枸杞子80g，水牛角粉150g，龙眼肉80g，大枣80g，三七粉80g，当归80g，丹参150g，川芎60g，龟甲板80g，鹿角胶80g，阿胶80g，牡丹皮80g，山海螺150g，金银花100g，连翘100g，黄连60g，栀子50g，上药共研细末，炼蜜为丸，每丸约9g，每次1丸，每日2次。

【方解】上配方中，祛白胶囊具有清热解毒，活血化瘀之功效，可清解内盛之邪毒，对幼稚细胞具有较好的控制作用；滋阴生血胶囊以生地为君，具滋阴补血，化瘀止血，凉血解毒之功效，可提升血小板并维护血象；补肾生髓解毒汤中熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、龟甲胶、鹿角胶滋补肝肾、益气填髓；水牛角、黄连、栀子、金银花、连翘清热泻火解毒，可内清蕴热；龙眼肉、当归、阿胶养血补血；山海螺、大枣益气滋阴；川芎、丹参、牡丹皮、三七粉活血。诸药共用，使邪毒渐清，气阴渐复而诸症自平。

【复诊记录】

二诊，1993年9月10日。收患儿父亲来信，信中诉：从上次来信后自8月20日开始服药。服药后无明显不适，现精神、饮食均较前好转，皮肤出血点亦有减少，但仍有低热（体温为37.4～37.8℃），时汗出。查血常规示血小板47×109/L，仍较低。此邪毒稍减，气阴渐复之征，药物有效，但中药见效较慢，仍需坚持服药以巩固。目前治以养阴生血，固涩止血，方用青蒿鳖甲汤加减，处方如下：仙鹤草12g，白及6g，炒地榆8g，牡丹皮5g，血余炭6g，青蒿6g，鳖甲6g，知母6g，地黄10g，生龙骨12g，生牡蛎12g，龙眼肉8g，山茱萸6g，枸杞子6g，10剂水煎服。余药不变继续服用，以观疗效。

三诊，1993年10月18日。患儿服药至今已2月余，其父来信诉：现患儿血象、症状、体征等各方面恢复得较快。服上次中药亦有效。当日查血常规示：白细胞5.5×109/L，红细胞3.52×1012/L，血红蛋白108g/L，血小板110×109/L。从血象看除仍有轻微贫血外，其余均正常。骨髓穿刺示：治疗后完全缓解骨髓象（CR）。此时患儿随着用药正气在逐渐恢复中，恢复如此之快也着实令人欣慰，此也正应验了小儿“脏器清灵，易趋康复”的生理特点。另诉从9月底至今皮肤出现湿疹，一直缠绵未愈。此为内蕴之毒邪外透不畅所致，据此予黄芩石膏汤加味，药用：黄芩6g，滑石8g，白豆蔻3g，大腹皮8g，茯苓6g，薏苡仁8g，白鲜皮8g，蝉蜕3g，泽泻6g，杏仁3g，3剂水煎服，以清热化湿，透邪出表。

四诊，1993年12月11日。来信诉上次汤药服5剂后，湿疹即有消退，后又续服7剂，湿疹全部消失，现一切正常，精神佳，面色较前好，皮肤出血点已基本消失。12月4日查血常规示：白细胞6.2×109/L，血红蛋白109g/L，血小板250×109/L，中性粒细胞0.52，淋巴细胞0.38，外周血片无幼稚细胞。此次血象血红蛋白稍低，其余完全正常。现仍有脱发，余尚可。脱发乃化疗后的不良反应，随着用药时间的延后，应会逐渐好转。为此效不更方，嘱药物继续服用。

五诊，1994年1月5日。 其父来信诉现患儿基本情况良好，体表特征无异常，肝脾肿大亦基本消失，精神可，纳饮正常。昨日查血常规示：白细胞6.0×109/L，血红蛋白115g/L，血小板250×109/L，中性粒细胞0.54，淋巴细胞0.40，外周血未见幼稚细胞。血象已完全正常，此正气已渐复，嘱药物继续服用，以资巩固，防止反复。

六诊，1994年1月29日。近1个月来，查血常规正常，亦无感冒及发热，但小便白浊，尿涩不适，寐差，时吵闹不安，纳差。知其为余邪未除，脾失健运所致。故加服保和丸，每次3粒，每日3次以健脾和胃，消食化积，促进饮食；余药不变继续服用。

七诊，1994年7月10日。其父来信诉昨日至医院复查骨穿示：幼稚细胞占18%，提示复发。究其原因得知自一周前曾受凉感冒，一直缠绵至昨日骨穿时未愈。当地医院要求立即化疗，其父也万分焦急，一时不知如何抉择。我们经综合分析，权衡利弊后，认为幼稚细胞目前不甚高，征求患儿家人同意后，遂决定暂不化疗，通过加大中药剂量以控制幼稚细胞。据此将祛白胶囊加至每次4粒，每日3次。并予青冰二黄散（自拟方）加味，以增强清热解毒散瘀之力，处方如下：青黛90g，雄黄10g，人工牛黄10g，龟甲20g，冰片3g，黄柏15g，水蛭15g，砂仁30g，防己20g，上药共研细末，每次3g，每日3次温开水冲服。余药不变继续服用。

八诊，1994年10月26日。昨日骨髓穿刺示：急性粒细胞白血病完全缓解。为巩固治疗，趁势清除余毒，将前补肾生髓解毒汤易为滋阴生髓解毒汤，以增强滋阴解毒之力，处方如下：珍珠粉18g，人工牛黄10g，白花蛇舌草90g，白头翁30g，升麻30g，玳瑁30g，雄黄4g，牡丹皮15g，赤芍15g，三七粉15g，滑石40g，甘草6g，青黛30g，防己15g，鸡内金30g，地黄30g，西洋参30g，太子参90g，麦冬30g，五味子20g，砂仁30g，鳖甲30g，上药共为细末炼蜜为丸，每丸10g，每次1丸，每日3次。余药不变继续服用。

九诊，1995年9月8日。患儿父亲来信诉：至今已服药两年余。两年间，患儿未间断用药，治疗过程中情况稳定，身体发育正常。现精神佳，纳饮正常，二便亦调。查血常规亦在正常范围之内，外周血两年来一直未见幼稚细胞。在信中其父询问下一步如何治疗及可否送幼儿园等问题。根据其目前的血象及整体恢复情况，告知：治疗已有两年，目前虽病情基本稳定，但仍不能大意，应再持续用药治疗一段时间，方能逐渐减量直至停药。幼儿园目前可以去，但必须在血象正常的前提下才能入园，并嘱务必经常验血并保持联系。

十诊，1996年7月9日。用药至今已有3年余，骨髓检查和血常规检查均正常，无明显不适。唯有时厌食，消化不良。考虑此为长期服用中药导致脾胃运化失职所致，据此改保和丸为资生丸，每日8粒，每日3次以健脾和胃；另嘱其父在当地中医院找中医针刺四缝（四缝——中医穴位名，针刺四缝具有消食化积、健运脾胃的功效）以促进脾胃运化。现在正气已基本恢复，为减轻患儿脾胃负担，将药物减为每日1次续服。

十一诊，1998年10月27日。回访时，其父诉患儿自1997年2月20日左右停药至今，总体病情稳定，每月查血常规一次，均在正常范围内，中间偶有感冒等轻浅小恙，均以中药调治后即愈。余未见不适。

随访至今已逾15年，患儿病情一直稳定，未见任何反复，告临床治愈。

【按语】本案患儿是来诊的患者中年龄最小的一位，其来诊之初正如本病案中所述：当时患儿已近乎衰竭，面色苍白，颈软无力，还伴有发热等症，一派虚热内盛，气阴虚极之象。当时心中觉此患儿病情太重，中药恐尚未能速效便发生危险，欲拒绝医治，但再三考虑后，医生的责任感让我留下了他。仔细审查后，辨证为邪毒内蕴，气阴两虚重证，加之患儿本身肾气未充，急拟滋阴益气，清热解毒的治法，先予补肾生髓解毒汤配合滋阴生血胶囊每次6粒，每日3次口服力挽狂澜，待正气渐复，病情稳定时，又及时改换滋阴生髓解毒汤，由以补为主转为攻补结合，循序渐进，逐渐显效。中间用药一年时曾复发一次，亦果断决定暂不化疗，加大中药剂量后病情再次缓解，此后又经持续用药终停药康复。此例更加有力地说明了中医药治疗白血病一旦有效即为稳定之长效。

由此联想到最近两年来，我们接诊的本市被确诊为M4的某大医院内科退休主任，其今年72岁，确诊之初曾化疗2次，但因化疗严重的毒副作用致病情未轻反见加重，后放弃化疗来我院寻求中医治疗，效果显著。但在一年后有两次外周血中出现12%、18%的幼稚细胞，提示复发。我们开始时要求其最好配合化疗，可他执意不再化疗，结果亦是经加大中药剂量后取得完全缓解。