腰椎间盘突出症的临床表现

1．病史与症状　腰椎间盘突出症是一种常见病，多发于20～50岁青壮年，男性多于女性，男女之比为6∶1。体力劳动者最多，脑力劳动者亦有上升趋势。有外伤者占50%～70%。主要症状是下腰痛和坐骨神经痛，一般先出现急性腰痛，过1～3个月才有坐骨神经痛，两者同时出现约占89%，只有1．4%始终只有腰痛，另外9．6%始终只有腿痛。坐骨神经痛常起始于腰部，沿臀部到大腿后部小腿外侧至足跟或足趾，痛的范围与神经根接触突出椎间盘多少位置有关。少数患者疼痛起始于小腿或外踝，半数常因咳嗽、打喷嚏或腹部用力而疼痛加重，多数卧床休息减轻，只有少数站立时疼痛减轻，坐下反而加重，严重者可伴有下肢麻木或感觉迟钝。中央型椎间盘巨大突出可发生大小便异常或失禁，马鞍区麻木、脚下垂。少数椎间盘突出可出现下肢发凉，也有出现单侧或双侧面下肢水肿，这些都与腰部交感神经受刺激有关。

2．体征

（1）外观脊椎形态：从后面检查患者姿势，如腰椎过度前凸时，多数是椎间盘后外侧较小突出，神经根躲离刺激物，使破裂的纤维环松弛以减少纤维继续破裂。此型患者可以将腰伸直或侧弯，但当前屈时，因腰部肌肉痉挛而受到限制。

（2）坐骨神经性腰椎侧凸：此型患者多数腰椎凸向病侧，只有少数伴有健侧椎间盘陈旧性突出时才使脊椎凸向健侧，故脊椎侧凸对此病诊断极为重要。

（3）突出的椎间盘在神经根外侧面（肩上型）时：患者脊椎向健侧弯曲时无疼痛，向病侧弯曲时则疼痛放射到小腿；如果突出的椎间盘在神经根内侧面（腋下型）时，患者向健侧面弯曲则有放射性疼痛，而向病侧弯曲时无疼痛。如果突出物顶起神经根时，则无论向病侧还是向健侧弯曲，都会出现疼痛。

3．检查

（1）压痛点和放射性痛检查：在病变的棘突间隙常有压痛点，约占有病变的95%左右，如果让患者后伸向病侧弯曲上身，同时用手指尖挤压病变相对应棘突旁约0．5～1cm处，多能引起放射性疼痛，疼痛像触电一样放射至足跟或足趾。

（2）肌萎缩及趾伸肌肌力检查：在慢性或重型病人中，常有病侧股四头肌及小腿腓肠肌萎缩，检查时应同时测量对侧相对称的腿周径。一般以髌骨中央或内踝及外踝中央为长度起点，在相同止点对称处分别测其周径，就能获得是否有肌肉萎缩及萎缩多少的正确数据。检查伸趾肌力时，让病人伸直双腿仰卧，用力背伸各趾或趾，两侧同时比较，即可明确其肌力的强弱。上述患者，约75%的有不同程度的肌力下降。

（3）直腿抬高试验检查：患者仰卧，双下肢放平，先抬高健侧腿，正常腰骶神经根可有4mm的滑动范围，故抬高达70°不紧张；然后再抬患侧腿，病变重者只能抬高5°～10°即出现腰痛或放射性腿痛；严重者表现针刺刀割样或撕裂电击样疼痛而不能抬腿，一般来讲，抬高在50°以内出现腰腿痛则为阳性反应。

（4）股神经牵拉试验检查：让病人俯卧，将患腿的膝关节屈曲90°，将其小腿上提，出现大腿前侧疼痛为阳性，表示第4腰神经根或第3腰神经根受挤压。

（5）不同水平症状特征检查：临床上常把腰椎错位、严重椎间盘突出挤压脊髓后，依据出现症状按节段特征显示屈髋和股内收困难属腰1～2病变，小腿外侧和大腿外侧疼痛，膝反射消失属下腰段腰3～5，骶1～2病变，鞍区疼痛、感觉障碍、性功能障碍和大小便障碍及下肢运动功能受累可属圆锥马尾神经病变。

脊椎运动受限检查：100%的腰椎盘突出病人都有不同程度的某些活动受限。脊椎活动受限早期多是功能性的，若突出物是嵌顿性，则前后弯曲伸展都会刺激神经根使疼痛加重。凡是脊椎侧凸者，上身向凸侧弯曲多受限，而向健侧弯曲基本不受限，如果突出物较大，无论向左还是向右面弯曲都受限。