治疗操作方法

股骨头缺血性坏死的治疗采用多种方法综合实施效果较好。

手法外治

（1）腹股沟周围韧带松解法：患者取仰卧位，双下肢靠拢伸直后，同时同步同姿势，足底不离床面向髋关节前屈曲，当屈曲到最大角度不能继续屈曲时，双下肢再同时同步同姿势以大角度大范围分别向两侧外展下落，双足底在上述动作进行开始时，即时相吸，相贴靠紧。在双下肢屈曲向两侧外展进行时，常常因患侧股骨头与髋关节间隙韧带失常，出现牵拉性疼痛，不能继续外翻下落，表现出“V”形姿势。此时医者位于患者双下肢足尖前方，双手拇指尖分别沿患者膝前内侧股直肌或股内侧肌起始处，缓慢轻柔向腹股沟前内侧海浪式推压按摩，当双手拇指尖同时同步，分别用相同压力触到腹股沟韧带内下缘时，也表示触到股薄肌、长收肌上缘起始部，此时，拇指尖沿腹股沟肌内下缘，连续不断轻柔地向外上方海浪式推滑涌动，经耻骨肌、腰大肌外筋膜、髋肌外筋膜达髋关节前外上缝匠肌、股直肌、阔筋膜张肌等浅层软组织。当双手拇指尖分别推滑到两侧髂嵴前凸点时，移交给双手示指和中指、环指，中指在外夹紧两侧髂嵴将其固定，上肢远端水平放在大腿内上侧，双手拇指尖则随势同时转换位置按压在两侧腹股沟中央股动脉上（相当于中医府舍穴位置），此时利用拇指尖同时和相同的压挑涌动力，向下、向上、向左、向右侧方向，以海浪式辐射力，按摩股动脉及周围各层韧带等软组织，促其松解，提高股骨头前侧血液循环的改善。如果属单侧股骨头缺血性坏死，往往出现患侧下肢屈曲外展受限，此时医者要用自己下腹部的支撑力，将患肢膝关节前侧托紧固定，然后再进行上述股动脉四周及下方软组织松解手法，向下外轻柔按压患侧大腿，力量要柔和适量，避免股骨胫医源性损伤（图3-20）。此疗法可连续进行3次，每次约30s。

（2）股骨头后肌群松解法：在完成股骨头前侧肌群和血管等组织松解及疏通后，必须继续完成股骨头后侧肌群和血管等组织的松解及疏通，才能有效增强股骨头的能量供给和改善关节腔间隙前后平衡灵活性。

图3-20　腹股沟周围韧带松解

操作手法：嘱患者取仰卧位双下肢伸直，如左侧股骨头缺血性坏死，医者位于患肢大腿左侧，右手以中指尖为核心，纵行带动其他手指尖（示指、环指和小指），深深按压抓紧患侧股骨头后侧，也就是髋关节囊后面的6块肌肉（臀中肌、臀小肌、梨状肌、闭孔内肌、股方肌和闭孔外肌），这6块肌肉共同特点都可以使髋关节外旋，同时具有固定髋关节，防止股骨头外旋过度移位的功能。当上述准确姿势和右手指尖抓紧股骨头后方，髋关节后面6块肌肉相应筋膜后，即时将患者左下肢膝以上大腿放在左肩上扛起，左上肢自内向外拥抱紧左侧患肢腹股沟下缘，左手握紧右腕关节上部，胸部贴紧患肢后上侧大腿根部，将股骨胫固定平稳，此时医者缓慢用力，将患肢向内上腹部扛推屈曲，当屈曲达到最大限度不能继续屈曲时，及时水平向外旋转患肢约45°，此时右手指尖就会感到股骨头后侧及髋关节外围肌肉韧带，不同层次不同程度微妙地表现出凹凸不平形态，当手指尖牢牢地抓住并控制住这些不平形态的软组织时，用最快的速度和迅猛的力量，以“肩扛外旋拉，指挑外下抓”的定向手法，将其瞬间松解，增强髋关节和股骨头周围组织的灵活性、稳定性和协调性，从而促进小动脉疏通，血灌注量上升，利于股骨头坏死的康复（图3-21）。

图3-21　股骨头后肌群松解

双手指尖抓紧股骨头后内侧各层软组织，在双下肢屈曲瞬间蹬直腿进行时，将软组织由内向外松解

（3）蹬腿和肘挑法：股骨头坏死的病因是多种多样的，无论是哪一种病因，最终都会导致股骨头因缺血而坏死，手法治疗的核心应该以促进股骨头血液循环为突破点。在临床治疗中发现，病人在平卧时，患肢髋部滑囊所承受的上下挤压力较小，此时在快速伸展蹬腿运动进行中，双手指尖也同步快速沿股骨头前后两侧上缘，自内向外、自下向上始终跟随股骨头，朝着伸展蹬腿方向，呈半弧形抛物线式，挑动股骨头前后角深层的滑囊和外围的肌腱、肌肉等软组织，促使其快速松解，增加其间隙血流灌注循环量。

操作方法：嘱患者仰卧位，以右侧为例，医者位于股骨头右侧方向，右手四指尖并齐合拢，以虎爪形较深的按压在腹股沟外上1／3处的股骨头内上缘各层软组织上，拇指尖则按压在同侧骨盆前下髂骨凸点上（骨盆前下角），在稳妥固定基础上，做拇指上推四指下挑准备，左手四指尖同时深深地按压在患侧坐骨结节内上方股骨头后上缘，拇指尖则按压在同侧骨盆后下髂骨凸点上（骨盆后下角），在稳妥固定基础上，做拇指上推四指下挑准备。此时嘱患者双下肢尽量向腹部屈曲，当屈曲到最大限度不能继续屈曲时，快速猛力向前下方伸展蹬腿，此时在动态进行中，医者双手拇指尖前后同时上推前下角两侧，双手四指尖也同时前后上下挑动股骨头前后两侧各层软组织。当患者双下肢快速伸展蹬腿变直后，仰卧数分钟（图3-22）。左侧患者方法同右侧。

图3-22　蹬腿和肘挑

将左肘凸按压股骨头前上侧，右指尖抓紧股骨头后上侧，在患肢屈曲瞬间蹬腿时，由上向下松解股骨头前后韧带

（4）手托肘挑法：病情较重者，可进行此手法治疗。

以右侧为例，嘱患者伸直左下肢，取侧卧位，患侧朝上，医者位于患者骨盆后下方，靠近患者，将患肢向后方屈曲，使足背紧贴医者左侧骨盆上腰腹结合部凹点，将其固定，右手托紧患侧膝关节前下部，向后轻柔水平牵拉，左手较大角度屈曲，使肘突充分暴露，将肘突凸点较深地按压在骨盆后中央下缘，坐骨结节外上缘的股骨头外下缘各层软组织上，当上述准备姿势完成后，迫使股骨头向后下滑动，此时在滑动进行时，左手肘突凸点快速用力，自股骨头后下方向内上方挑动各层软组织，迫使其瞬间松解，时间约0．5s左右，挑力20kg左右，促使股骨头及周围各层软组织血流量增多，循环改善（图3-23）。

图3-23　手托肘挑法

以上手法可隔日进行1次，每30d为一个疗程，每疗程中间休息7d，行走可拄拐杖辅助慢行，减轻肢体重量对股骨头的负重挤压刺激，以利早日康复。