三大主要综合征

以AD为例，痴呆主要有三大综合征，又称A、B、C。即：A．日常生活能力下降（Activity）；B．行为障碍（Behaviour）；C．认知障碍（Cognition）。在这三方面的症状中，重度的痴呆病人表现十分突出，早期痴呆病人在认知及行为障碍中可以有些症状，而日常生活自理能力常保持良好，或者症状不明显，所以这三个方面的症状并非平衡发展。而且，在每个病人身上所表现的症状，更不完全相同。这一个体化症状，不仅医师要认清，病人家属也应该明白。下面将这三大主要综合征分别叙述。

（一）认知功能障碍

认知功能包括：记忆、定向力、思维（有抽象思维、思维内容、理解及判断力、语言功能等）、注意力、计算力……

1．记忆 临床上将记忆分成三个不同的心理活动过程。

（1）识记：又称即刻记忆，是记忆的第一步，是在短时间内把刚刚接收到的（看到、听到或感受到的）信息完全记住，并能完全确切地重现。即刻记忆与注意力好坏有直接的关系，例如：一个学生在听课时，注意力不集中，老师所讲的内容未能听进去，让他马上复述老师讲的内容则复述不出来，说自己的记性不好，实际上是没有集中注意力。

（2）短期记忆：又称近记忆或保存。是把记忆的内容（信息）储存在脑中，即记住了。这个心理过程十分重要，人脑在这个过程中，要把需要记住的信息加以整理、筛选和登记，应该储存的信息分门别类地加以整理、登记，储存起来备用。因此，在以后需要时，才会“想起来”、提取出来，有时会出现想起一件事，会把另外的事情也联想起来的现象，原因就在于储存时进行了归类，一旦提取就会把同类的信息也提取出来了。

（3）长期记忆：又称远记忆、回忆或再认。回忆是在记住的基础上，把记住的信息回忆出来。再认：当已记住的信息再出现时，可以认出来这是过去已经记住的事情。二者都是远记忆，二者又有些不同，例如：过去的老同学，虽然多年不见，再见面时可以相认，认出他是某某同学，这就是再认；和这位老同学一起谈论不在场的老同学如何了，可以回忆起那位同学的音容笑貌，这个过程就是回忆。人的记忆是重要的心理功能，当年老时，记忆也会发生障碍，痴呆所表现出来的记忆障碍是属于器质性的，是大脑疾病的临床表现。

痴呆病人的记忆障碍表现在记忆的三个方面，首先是注意力不集中，对事物（特别是过去不熟悉的事物）丧失了主动的注意，不去注意它，就不能把这些事物、信息加以输入，所以，立即发生的事情马上就忘，如较为严重的痴呆老人刚刚吃过饭，马上就不记得，吵着要吃饭，说：“还没吃饭呢！”轻度痴呆老人也会出现刚刚接过电话，放下电话就否认刚才接过一次电话的过程（忘记了）。其次，是明显的近记忆下降，干活丢三落四，买完东西忘了拿走，经常是自己放的东西想不起来放在什么地方了，迁了新居之后说不出地址，不记得电话号码……。

远记忆下降在中度和重度痴呆之时较为明显，轻度痴呆的老人当问他家庭地址时，常常能说出来的是老家的地名，或者是出生地，也就是说远记忆力还较好地保存着，直到严重时才表现出记忆受损，连自己的生活往事都不能正确记忆，不记得何年何月毕业于哪个学校……，这就属于远记忆障碍。一部分痴呆老人为了回答对他提出的问题，又不记得正确答案，就会出现马上不假思索随意回答的现象。例如：问一位痴呆老人，他退休前是做什么工作的，他随口答出“做小买卖的”，事实上他从学校毕业后一直从事技术工作，从来就没有接触过商业，家中也无人干商业，这种回答的内容是完全不存在的，叫做“虚构”，是一种特殊的记忆障碍，这在阿尔茨海默病中并不少见。

记忆力下降在早期就可以影响老人的工作、学习及生活自理能力，严重的记忆障碍对痴呆老人的生活自理能力影响很大，是痴呆老人智能障碍的基础。许多早期痴呆的老人，本人及其家属都无法确定其记忆障碍是否存在以及严重程度，故应该进行临床心理测查，记忆的测查法有近记忆、远记忆以及识记方面的测查法，对明确痴呆的诊断有重要意义。

2．定向力 定向力又分为时间定向力、地点（场所）定向力及人物定向力三部分。

（1）时间定向力：指的是时间的认识能力，如当时是上午或下午，几点钟，是白天还是夜晚，是哪年、哪月、哪日、星期几，是什么季节等，正常人都是能够认识的。

时间定向力障碍的痴呆老人，不记得是哪年、哪月、哪日，也分不清上午、下午，常常在半夜醒来要求家人做饭，或者让家人赶紧去上班，分不清是白天还是夜晚，虽然身穿棉衣，外面下着大雪，当问他是什么季节时，他会毫不犹豫地告诉你“是夏天”。

（2）地点定向力：指的是对当时所处的场所、地点的认识能力。痴呆病人不仅记不住自己家的地址，住在几单元、几层楼，甚至就是在家门口还找不到家，严重时在自己的房间里，抱着东西吵闹着要回家，认不得自己家的房间，住院的痴呆老人住了几天还找不到床位，找不到厕所……，这就是地点定向力障碍。中度痴呆老人走失的现象已经十分常见，因此，须有人照顾，以防丢失。

（3）人物定向力：指的是对周围环境中的人以及自己的认识能力。痴呆老人随着痴呆的加重，人物定向也会发生障碍，早期叫不出不太熟悉的人的名字，甚至根本认不出来，如同陌生人一样；病情逐渐加重时，连本应该熟悉的人，甚至是自己的亲人，照顾自己的人也分不清，把女儿叫大嫂，认为自己比她（女儿）还小，当别人告诉他是他女儿时，刚刚答应下来，马上又忘记了，严重时不认识自己，不知道自己的姓名，不知道自己的年龄和职业，不认识镜子里面的自己。痴呆老人的定向力障碍随痴呆病情而逐渐加重，开始为时间定向力、地点定向力障碍，而人物定向力障碍常在最后发生。一般情况下，痴呆老人发生定向力障碍时，常常没有自知之明，自认为自己是记得清楚的，少数老人在早期也会感觉到自己记不清时间了（多为脑血管性痴呆早期）。多数老人都不承认自己记得不对，因此常常无法给予纠正。

3．计算力受损 痴呆病人在计算能力方面受损十分明显，早期常常不被发现，但如果细致观察，家人常会发现老人在外出买东西时不会算账，不知道该找回多少钱。因此在买东西时常常不知所措、困惑，随便听从售货员找多少是多少，甚至给了钱或者还没有给钱就走。严重时，家人会发现他的计算力明显下降，连十以内的加减法都不会计算了。总之，计算力受损是十分常见的，随着痴呆程度的加重，计算力下降更为明显。

4．思维障碍 思维是人类认识活动的最高形式，人们通过各种感觉器官感知到的各种事物，通过思维活动，即对事物的分析、比较、综合、抽象化以及概念化得出事物本身的本质及各种事物之间的内在联系，并能推测历史或者预测未来……，这种把事物加以分析、整理、综合、比较、推理、判断的过程就是思维过程。痴呆病人的思维障碍的内容很多，有理解力、判断力、抽象概括能力、语言方面的障碍以及思维逻辑、思维内容，甚至还可以产生感知障碍，例如出现幻觉等明显精神失常的症状。

（1）语言障碍：语言和文字是通过符号来进行思维交流的过程，包括对符号的认识、理解和运用能力，而符号又有口头和书面的信号，还应包括哑语和姿势（手势）的内容。

语言和文字都是后天通过学习获得的，在脑部疾病发生之后，许多病人都会发生语言障碍，尤其是脑血管病后的失语最为突出，其中命名性失语更具有特点，明知用法，却叫不出它的名称，十分着急。例如要让家人帮助找剪刀，却说不出名称，就急着用手指做出剪东西的手势让家人给拿。此种情况下，如果指定一些事物让病人说出名称而病人说不出来，这样常常可以明确存在语言障碍。

痴呆病人的语言障碍从早期就可以发现，早期常常表现为：语言上表达困难，例如：说话时啰嗦、重复、刻板、表达不清、含糊，有时找词困难、边说边想，应该用什么词呢？常常想不起来，只得不说或者不着边际地乱说起来，显得没有中心主题，或者张冠李戴，令人啼笑皆非。随着病情加重，可出现书写、阅读困难。语言表达时，常出现语言错误、词不达意、语句颠三倒四，令人无法理解。晚期，严重的痴呆病人已无法理解别人的话，无法进行正常的交流，语言已变得支离破碎，没有完整的语句，只有片片断断错误的词，甚至语音错误，无法听懂。

（2）思维内容障碍：痴呆病人的思维内容也会发生许多障碍。病人可产生各种妄想，以及多疑等思维内容障碍。

5．常见的妄想

（1）嫉妒妄想：坚信自己的老伴另有新欢，和别人有了不正当的关系，为此，与老伴争吵不休，闹得全家不安宁，有的还提出要离婚。

（2）被偷窃妄想：痴呆老人放完了东西（特别是自认为贵重的财物、专门细心收藏起来的东西），不记得放在何处、怎么也找不到时，坚信是被人（自己不信任的人如儿媳、保姆等）偷走了，为此在家里东找西翻，向亲人告状，有的病人会吵闹、索要；别人帮助寻找，即使找到了，仍然相信是别人偷走的。

（3）被遗弃妄想和被害妄想：痴呆老人（尤其是脑血管性痴呆的老人）认为自己有病，肢体不能活动了，家人都嫌弃自己了，认为会被家人遗弃，因此，心情极为不好，不思饮食，唉声叹气，坐立不安，有的病人记忆力极差，连自己住的房子都不认识了，认为不是自己的家，却对自己的老家留有深刻的印象，因此，认为自己已经被遗弃，常常抱着东西争吵要回自己的家，怎么劝解，告知“这就是家”也不相信，有时会在家人稍不留神照顾不到的情况下，离家出走而走失。被害妄想认为有人或某些人对自己不好，要迫害自己，这些人有的是单位里的人、邻居，或者亲人如儿女、老伴等，认为从他们对自己的态度上可以看出来，他们预谋对自己不利……，认为单位的领导要在饭菜里给自己下毒，来害自己……。也有少数痴呆老人不认识自己的亲人，把亲人看成是陌生人，而认为亲人已被害了，不许家人照顾自己的饮食起居，终日忐忑不安，忧心忡忡，紧张，有时会到外面去找自己的亲人等。

（4）贫穷妄想：有的痴呆病人认为自己变得一贫如洗，穷得什么都没有了，把手头的一点儿钱看得特别紧，恐怕再花完了就什么也没有了，拿着钱包不放手，放在哪儿都不放心；有时变得特别吝啬，不给子女东西，甚至不让子女在家吃东西；有的病人会到街上捡废物，但并不去卖掉，而是收集在家里，认为这些都是有用的东西。

（5）幻觉：少数痴呆病人可有幻觉，有幻听或幻视，听见根本不存在的声音，如听见有人（常常是过去的、多年不见的亲人，甚至是已死去多年的父母）在叫自己，听见后信以为真，要去开门，要去找人……。有的痴呆病人可以模糊地看见屋子里有人在面前走动。

认知障碍的症状复杂多样，但并非每个痴呆病人都有上述全部症状。但是，上述各种症状，特别是记忆力下降，是诊断痴呆极其重要的依据。

（二）日常生活能力下降

一个人的智力活动是多方面的，从幼年期起就接受许多知识，长大以后，会利用所学到的知识和各种经验从事工作，进行创造、发明，完成各项工作任务，这些都是智力活动。而生活活动，即吃、喝、穿衣、大小便等项活动，是最基本的，有的是本能活动。在智力活动逐渐衰退时，日常生活能力也会逐渐表现出各种变化，且逐渐加重，甚至日常生活能力下降，生活无法自理，再严重到卧床不起，需要他人料理一切生活。

1．早期阶段 生活自理活动大致正常，如进食、穿衣、按季节冷热添减衣服等，都完全可以自理，仅仅是在灵活性上较差，显得迟钝些，需要别人提醒和督促。

2．中期痴呆 生活自理能力有较明显下降，学习及工作已基本无法正常进行，在日常生活中，虽然吃、喝以及穿衣、如厕、刷牙、洗脸仍可自行完成，但是往往也需要别人照顾，如穿衣，需要家人帮助，有时会把内衣穿在外面，或者扣错扣子……，由于记忆力明显下降，炒菜时不是没放盐，就是放了两次，或者把饭做煳了还不知道，无法按时、按量自己服药，不会计算账目，无法上街购物，不能自己出门、上街，有时会走失，找不到回家的路，甚至不知道厕所在哪里……。也就是说，除了一般简单的生活可以自理之外，大部分日常活动需要别人帮助，中度痴呆病人，可见到生活自理下降程度逐渐加重，越来越差。

3．晚期痴呆 病人生活上完全不能自理，吃饭需要他人喂食，穿衣需要他人帮助才能穿上，大小便失禁，甚至还会自己玩弄大小便……，有的病人可以自己独立行走，但毫无目的，到处乱摸乱动，会发生放水、点火等危险行为，有的病人肢体挛缩，无法站立，终日卧床不起，甚至呀呀乱叫，无法理解，也无法表达，与人无法进行交流。

（三）行为障碍

痴呆病人的行为障碍症状比较复杂，过去一直被忽略。有80%左右的痴呆病人同时发生行为异常，例如情绪不稳定、发生攻击行为、骂人、打人、多疑、夜间不睡，这种失常的行为常被误认为得了精神病，而想不到这是在痴呆的基础上产生的行为障碍。1996年国际老年精神病协会（IPA）在学术会议上，众多专家经研究协商，把这组症状命名为“痴呆的行为和心理症状”（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）。这组症状的表现各式各样，包括情绪异常、思维异常（幻觉及妄想）及各种行为问题。

1．痴呆病人的行为障碍 行为障碍在痴呆早期就可发生，部分病人终日无所事事，在房间里不停地来回踱步、毫无目的。走的时间可持续很长，劝其休息，过了一会儿又起来徘徊。

有的病人会到处捡拾废物，如小瓶子、纸片……，从外面捡回家之后收藏起来，并不去卖，也不许别人动它，更不让扔掉，有时家人给扔出去，病人不知道还好，一旦知道就会发脾气，房间里往往垃圾如山、臭气熏人，也不许家人整理打扫。有的病人到处乱翻，乱找东西，乱藏东西，把钱或者是钱包、手表、钥匙、戒指甚至是食物等都藏在自认为是安全的地方，但是事后却又忘记了藏在何处，到处乱翻找不到时，会认为是别人或者是不信任的人偷走了，因此，十分生气。有的痴呆老人住在敬老院里，会到其他人的房间里去乱翻东西，把别人的衣物、鞋袜以及脏衣服、饭盒、勺子等东西，拿到自己的房间里藏起来，如藏在被子里、柜子里等，别人来找时，完全否认。有的痴呆老人会无目的地把自来水龙头打开，让自来水长流，有的会到厨房去点火……。具有嫉妒妄想的病人还会表达出明显的兴奋，如果别人不理睬、不接近时，会生气得大喊大叫，拍案打凳，情绪激动，骂人，打人，撕咬人等。有的病人食欲亢进，不知饥饱，刚吃过饭就大声叫喊要吃饭，有时与小孩争食……。有的痴呆老人在亲人或护理人员为他洗澡、更衣等过程中，会表现出拒绝，从而表现出打人、推人、踢人、抓咬别人、乱扔东西、撕毁衣物等。有时攻击的对象可以是不认识的人，如街上的行人。有的病人分不出白天、黑夜，常常半夜起床吵闹不休，或到处走动，或叫家人起来做饭，叫他们去上班……。有的痴呆老人在衣着方面表现出异常，因为分不清什么是内衣、外衣，因此会把多件衣服穿在一起，或者把外衣穿在里面，内衣穿在外面，有时冷天也会仅穿内衣、内裤出门，如让其自己穿衣时，会把裤子当成上衣穿个不停，或是把上衣当成裤子穿来穿去地穿不上……。

总之，痴呆病人的反常行为，因病情的程度不同而各异，也因病情内容的不同而异，只有极少数的痴呆老人（约占20%），表现比较安静，异常行为较少。

2．痴呆病人的人格（性格）改变 多数痴呆病人都有人格改变，只是有的明显，有的轻微，有的是与过去的性格产生了明显的偏离，简直判若两人，有的则仅仅是在过去性格的基础上变得更加突出。

多数痴呆病人在早期阶段性格上的变化，表现在工作以及料理家务上的懒散、退缩，什么事情都不积极参与，对周围不关心、无动于衷、以自我为中心、自私，无论在财物还是在吃东西、使用物品上，都不再像过去那样，想着子女及孙子等亲人，一切以自己为中心，对他人冷淡、无所谓。有的甚至常向别人发脾气，态度粗暴、言语粗俗，甚至不知羞耻，不讲卫生，行为不顾社会规范，当众脱光衣服，或者是追逐异性……。有的病人敏感、多疑、不停地吵闹，认为家人对他不好，而会发生粗暴伤人的行为，无法进行解释及劝说。这种性格上的变化在痴呆的中期较为明显，重度痴呆则逐渐缓和，性格上的改变与痴呆的行为和心理症状（BPSD）密切相关。