（一）评估家庭功能
家庭评估的模式是由英国Calgary大学的Tom及Sanders于1983年首先发现的，这一模式称为Calgary家庭评估模式（Calgary family assessment model，CFAM）。家庭评估工具始终在发展中，至今尚无完善的模式。家庭评估包括对家庭及其成员基本材料的收集、对家庭结构的评估、对家庭生活周期阶段的判断、对家庭压力及危机的评估、对家庭的评估及对家庭资源的了解等，见表4-1。护士在家庭护理中应借助家庭评估的过程和工具，对病人家庭的健康状况及其家庭对健康的影响因素作整体评价，以了解此家庭的功能、发展阶段、家庭成员互动情况、保健需求、健康问题，以及明显或潜在的家庭压力或危机，并对这些问题和危机制订出完整的家庭护理计划，使护士、病人及其家庭成员为达到最佳的目标共同努力。主要评估内容包括以下几方面。
1．家庭环境 家庭外环境：家庭所处地理位置与周边环境情况，如空气、噪声、交通及其安全等；与家庭日常生活相关的服务设施，如商店、银行、通信、文化设施和社区服务与社区卫生服务设施等情况。
居室内环境：包括住宅的特点，如住宅的种类、人均居住面积、朝向、病人居住情况、室内有无温度调节（升降）设置、室内采光、有无宠物饲养、室内照明、行走路线及安全设施，居室卫生间设置及使用情况，是否最近迁入等情况。
表4-1 APGAR（家庭功能主观评估法）
此外，还应包括家庭成员对家庭内外环境的满意度，是否打算长期居住及与邻里关系，对社区物业服务设施的满意度如何等评估内容。
2．家庭各成员基本资料 包括家庭成员的姓名、性别、年龄、职业、教育及健康资料等。家庭成员中应包括对健康有影响的行为，如是否有吸烟，过多饮酒，药物依赖，不良饮食习惯，缺少运动，家庭压力事件，家庭成员的自我保健意识及卫生资源的利用等情况。
3．其他资料 家庭结构、房屋类型及居住环境如人均面积及朝向、家庭经济状况、家庭生活方式与健康观念，必要时制作家系图。
（二）制订护理计划
制订护理计划应重视充分尊重病人和重症病人家属的自主权，明确病人有了解其健康状况的权利、知情同意的权利、参与决策的权利，了解并选择照顾者的权利。因此，制订护理计划应遵循以下原则。
1．相互性与目标一致 家庭护理计划制订前先考虑病人及其家属的知情同意和可参与性。因此，确定病人及家庭的需求、护理活动的选择，以及结果的评价，都必须通过病人及家庭成员与护士间的相互交往，才能使目标一致，以保证计划实施。
2．个体化 尽管所患疾病相同，但由于所处家庭功能与结构、文化背景与价值观、医疗资源利用等各不相同，除依据疾病在治疗与护理上的要求外，在制订计划前还应考虑到个体的需求特点，制订适合个体、护士可行（可操作性）、病人可得（身、心）其经济上又能承受得起的护理计划。
3．团队合作 社区卫生服务工作性质决定需要以团队合作的形式完成任务，若离开其他专业团体和服务机构，护士的正常工作将受影响，亦影响病人及其家庭。因此，护理计划的制订应必须考虑与社区相关工作人员间沟通、合作，使有限的资源得以合理利用。
（三）护理措施
保证计划策略需要有以下护理措施：帮助家庭应对疾病或功能丧失；教育和指导家庭接受改变；发掘、合理利用家庭资源服务于病人；帮助家庭改善环境以促进健康。具体实施时应注意以下问题。
1．分工合作 在家庭中对卧床或痴呆老人提供护理时，应当分工、合作。在分配工作时要注意参与工作的人员是否有能力完成任务，如照顾者配偶年事已高，能否胜任对病人的照顾？子女是否与病人同住和是否有时间？保姆的文化背景或接受能力等，均是分工需要考虑的问题。
2．识别实施过程中可能遇到的障碍 在实施护理计划中有时会出现一些障碍。如原定的本社区组织的病人小组活动安排在“中心”或社区“站”内进行，如图4-4组织护理咨询日，回答老人提出的有关问题。如遇天气变化，致使一部分老人未能参加，此时社区护士则需要调查未参加的人数和人员，再安排一次活动，必要时进行家访。
图4-4 护理咨询与血糖监测
3．良好的实施环境 在护理工作中社区护士要特别关心老年病人的身体和生理的安全与舒适，努力为服务对象提供一个安全、舒适的环境。
（四）评价
评价是有目的的、有组织的活动，是护理程序中非常重要的一步。其评价的结果决定护理措施能否终止或需修改。
1．方法 评价有两种方法，即过程评价和终末评价。过程评价是指评价发生在护士与家庭交往的过程中。它能用于当护理问题出现时指导有关目标、护理活动和重点需求的修改。
2．影响评价的因素 许多因素可影响评价，主要包括：资料的可得性；可利用资源丰与寡的程度；家庭期盼值的高低；家庭与护士的交往状况；护士的态度等。
3．评价的内容 主要包括：目标是否达到、病人护理效果、病人及其家属的满意度如何，具体内容详见家庭作业（表5-6、表5-7、表5-8、表5-9）。
4．评价的结果 评价虽然是护理程序的最后一个步骤，而在许多情形下，它却是个开端。它可帮助护士修改护理计划，从而提高质量。
（五）安全防范措施
1．对可能发生的危险保持警觉 保护护士或他人免受伤害。及时向上级主管部门汇报危险情况或对危险的预测，并提出建议，以保证安全。
2．安全知识培训 通过培训，提高识别和应对能力，以便预测突发性事件，保护护士。
（1）评估前发现或怀疑病人有暴力倾向等危险时，护士应及时与上级主管部门联系，以便寻求帮助或更好的解决办法，避免发生意外，保护护士自身安全。
（2）护士有体力的原因难以承担对超重病人的照护时，应安排两位护士一同前往或寻求社区可利用的资源，以便实现护理目标。
（3）遵守操作规程，预防感染的发生，对社区发现的感染因素途径及时分析并寻找预防措施，如正确执行无菌操作、严格消毒隔离制度和医疗废弃物的处理要求。
（4）预去往偏僻或不安全的地区，应有具体防范策略或手段，以确保安全。
（5）应用人体力学与护理活动中，避免损伤。如护理袋或出诊包过重，应使用推车或其他工具，以物代劳，避免劳损。
3．其他问题 当护士独立对病人实施护理操作，现有技术能力难以应对复杂、高难技术时，护士应及时与上级主管部门汇报，请求技术援助，以保护病人身心健康。
（六）协议书
在病人居家内实施护理操作，为了确保双方的权利和义务，需要在实施操作前与病人或其家属签订知情同意的协议书，详细内容见第四章有关内容。
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