皮肤病的中医辨证方法

中医的“辨证”就是分析证候，掌握实质；“施治”就是根据对疾病本质的认识，按疾病的不同情况，采用不同的治疗方法。

下面简述中医对皮肤病的几种辨证原则。

一、四诊辨证

中医诊断主要是通过望、闻、问、切四诊来实现的。其中望诊里的舌象，切诊里的脉象在皮肤科运用较多，现简介如下。

1．舌象 舌为心之窍，但五脏皆与舌有关。舌象可分舌质与舌苔两个方面。正常人的舌质略红而润，活动自如，不胖不瘦；舌苔薄白，不厚不腻，不滑不燥。一般认为舌质淡白，多为血虚或阳虚；舌质鲜红，多为心火上炎，热证或阴虚火旺；舌质绛红，多为邪热已入营分；舌质青紫或边有瘀斑，多属血瘀；舌体干枯、裂纹，出现芒刺，是津液亏耗或热盛伤阴；舌体淡胖，边有齿痕，为脾气虚或阳气虚；苔腻，多属湿；苔愈厚腻，表示湿浊愈重；苔薄白，多属表证；苔黄，多属热；苔黄腻，属湿热内蕴或肠胃积滞。

2．脉象 正常人的脉象以不浮不沉，至数清楚，节律一致，一息四至到五至，力量柔和为准。浮脉多主表证；沉脉多主里证；迟脉多主寒证；数脉多主热证；滑脉主痰饮、蓄血、妊娠；涩脉主血少精伤、气滞血瘀；洪脉主阳盛火亢；细脉主气虚血少；弦脉主肝郁，气滞疼痛；紧脉主寒证剧痛等。

二、八纲辨证

八纲，即阴阳、表里、寒热、虚实，是辨证施治的基础，皮肤病的中医诊断，亦可以此为依据。

表里：是指病位的深浅。表证病邪在表，病较轻。里证病邪在里，病较重。

寒热：是指病证的两种不同性质，“寒者热之，热者寒之”，为治疗提供依据。

虚实：辨别机体强弱与病邪的盛衰，邪气盛为实，正气压为虚，外感病为实，内伤病为虚。

阴阳：是八纲的总纲。皮肤科辨阴阳，从病情急缓、部位深浅、皮损形态和色泽、痛痒程度而区别。

1．阳证、表证、热证、实证 表现为急性，泛发性，瘙痒剧烈，变化快的皮肤病，如皮肤鲜红、灼热、肿痛，伴有口干口渴，尿短赤，便秘结，烦躁发热，面红，脉浮数，舌质红或舌尖红，苔黄腻。

2．阴证、里证、寒证、虚证 表现为慢性、肥厚性，自觉症状较轻微，皮损色淡，炎性轻或无炎性，可伴有口淡，尿清长，便不干或溏，脉沉细，苔白滑。

三、卫气营血辨证

1．卫分证 指外感温热病的最初阶段，主要表现为发热、微恶寒、头痛口渴、脉浮数、苔薄白。

2．气分证 卫分病不解，由里传入气分，表现为发热不恶寒，反恶热，气粗汗出，口渴引饮，小便黄，便秘，舌质红，苔黄燥，脉沉数。

3．营分证 气分病不解，阴液亏耗，病邪传入营分。表现为高热不退，心烦不寐，神昏，谵语，口干不欲饮，舌红绛，脉细数，皮肤潮红、水肿、起疱甚或脓疱。

4．血分证 营分不解，邪传血分。除表现营分证外，常有出血症状，如便血、衄血、皮肤血斑、血疱等，舌质深绛，脉数。

四、病因辨证

（一）内因

1．七情 中医认为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等情绪变化可影响脏腑，导致功能失调。这说明七情，即精神因素在皮肤病的病因学上的重要性。如斑秃患者，常可有精神创伤的病因。

2．饮食不节　过食肥甘厚味，容易生热、生湿、生痰，造成致病因素；暴饮暴食可使脾胃运化失常；过饮醇酒可致湿热内蕴；偏食可引起维生素类缺乏。

3．体质因素 所谓禀性，就是现代医学所指的遗传体质。《巢氏病源》记载“有禀性不耐者，见漆及新漆器，便着漆毒”，就是说有些人对漆具有过敏体质，接触漆后发生接触性皮炎。

4．脏腑功能失调 中医认为诸痛痒疮皆属于心；肝失疏泄，易郁化火，产生肝经湿热证；诸湿肿满皆属于脾；肺胃内热熏蒸，可产生痤疮和酒渣鼻等。

（二）外因

外因包括六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）、外伤、虫兽，其中六浮致病因素在皮肤病中颇为常见重要。

中医把六淫作为病因，一是根据自然界六种不正常气候环境对人的影响，一是把六种气候环境的自然现象和疾病的表现联系起来认识。

六淫致病有季节性，如春天多风证（如风疹块）；夏天多湿证（如湿疹）、暑热证（疔疮肿毒）；秋天多燥证（如手足皲裂）；冬天多寒证（如冻疮）。六淫致病依患病部位来分，大致有以下规律性：①生于上部，即颈、面、头、面部者多属风，或风湿或风热，因风性上行。②生于下部，即前后阴与下肢者多属湿；或湿热或寒湿，因水性趋下。③生于中部，即胸腹、腰背者多属气郁火毒，因气火多发于中部。现选择其中重要的风湿火燥致病因素，分叙如下。

1．风证 风为春季的主气，春天多见风证。风为六淫之首，四季皆可有风邪伤人。风又为百病之长，因此风邪所致的疾病较多，并可与其他病邪结合而致病，如风湿（湿疹）、风寒（风寒型荨麻疹）、风热（风热型荨麻疹与多形性红斑）等。风证的特点往往表现为发病急，消退快，善行而数变，游走不定，如荨麻疹；风性趋燥，可表现有皮肤干燥、脱屑、瘙痒等症；风久留体内，可引起血燥血虚，如银屑病；风生升扬，发病多在人体的上部。全身可有发热、恶寒、脉浮、苔白薄等症。

2．寒证 寒为冬天的主气，感受寒邪，系阳气不足，卫气不固，气血凝滞，如冻疮、血管炎等。

3．暑证 暑为夏天的主气。暑邪所致的皮肤病有暑疖、痱子等。

4．湿证 湿为长夏六月的主气，因此长夏多湿病。湿证分外湿与内湿，前者是因气候与环境潮湿引起，后者是因脾运不健所造成。湿证还可与其他病邪结合而致病，如湿热、寒湿、风湿等。湿邪所致皮肤病的特点表现为湿性污浊黏腻，如湿疹的水疱和糜烂渗液属湿症，病程缠绵，不易速愈；湿邪致病常较广泛；湿性趋下，发病多在人体的下部，也可见于全身各部；全身可有头重如裹、胸闷体倦、口淡、苔腻、脉濡缓等。

5．火证（热证） 火和热只是程度上的不同，热极便生火，旺于夏季。多由风、寒、暑、湿、燥等外邪在体内转化而成。“热毒”“火毒”常是化脓性皮肤病的致病因素。火证皮肤病的特点表现为患处红、肿、热、痛；全身可有发热、舌黄红、苔黄、脉数等。

6．燥证 燥为秋季的主气，因此秋季多燥病。由气候干燥引起的是外燥，因津血不足引起的是内燥。燥邪所致皮肤病的特点表现为伤津液，可见皮肤干燥、肥厚、脱屑、皲裂、瘙痒等。如皮肤瘙痒症、手足皲裂等；全身可有咽干唇燥、苔薄无津、脉涩等。

五、皮肤病局部症状和体征的辨证

（一）主观症状

1．痒 是皮肤病最常见的症状之一，引起痒的病因是风、湿、热、虫、血虚等，即风胜作痒（如荨麻疹）、湿胜作痒（如湿疹）、热性作痒（如漆性皮炎）、虫淫作痒（如疥疮）、血虚作痒（如银屑病）。

中医学认为，“风盛则痒”“诸痒属虚”，指出痒的常见病因是“风”与“血虚”。风性燥烈火可使皮肤干燥瘙痒；血虚不能荣养肌肤也引起瘙痒，风和血虚是相互联系的；血虚受风，风盛血燥，燥久血虚，互为因果。

2．疼痛 痛系气血瘀滞，经络阻塞不通所致，即“不通则痛，通则不痛”。临床要依寒热虚实及气血不同来辨证，虚痛喜按，实痛拒按，寒痛喜暖，热痛喜凉，气痛无定处，血瘀痛则痛有定处等。

3．麻木 指知觉消失，亦称“不仁”。《金匮要略》上有，“邪在于络，肌肤不仁”，《内经》说：“营卫俱虚则不仁且不用”，皆认为“不仁”多属气虚，系风痰入络而障碍营卫运行所致。

麻木主要见于麻风，也见于其他疾病，一般认为麻木成因多由：①气虚血虚所致，即“气虚则麻，血虚则木”；②风盛血燥，肌肤失养也可致麻木。

（二）客观症状

1．斑 根据颜色来辨，色红属热，色白属寒。色红属血分病，即血热；色白属气分病，即气滞；色紫黑属血瘀。此外，皮肤发黑、肤色黑晦为伤肾。

2．丘疹 多为血热、风热所致。

3．水疱 多属湿热或热毒所致。

4．脓疱 多因热毒炽盛所致。

5．风疹块 白色为风寒，红色为风热。

6．结节　多由气血凝滞所致。

7．糜烂 多为湿热所致。

8．鳞屑 于急性病恢复期发生，为余热未清；于慢性病中发生，属血虚风燥，皮肤失养。

9．痂 脓痂属热毒未清，血痂为血热所致。

10．皲裂 中医认为“燥性则干、寒胜则裂”，皲裂多因血虚、风燥、寒胜所致。

11．色素沉着 多为褐色或黄褐色，因情志郁忧，气血不和所致。

12．脱发 发为血之余。一般脱发属血虚，大病后脱发亦属气血亏损，证见头发干枯、成片脱屑，系血虚受风、风盛血燥而不能营养肌肤所致。

13．发白和发黄 除老年白发外，一般的白发以肾阴肝血不足为主要原因。发黄者，头发枯黄不泽多因火炎血燥。前者可用滋肾阴补肝血药物，后者可用凉血润燥药物治疗。

六、脏腑辨证

（一）心

1．心阴虚（心血虚） 证见心烦神萎，多梦失眠，情志不舒，忧思过度，皮肤粗糙，瘙痒，唇舌色淡或舌质红，脉细数或细弱。如神经性皮炎、斑秃、皮肤瘙痒症等。

2．心阳虚（心气虚） 证见心悸气短，自汗，形寒肢冷，面色苍白，肢端青紫，舌淡或紫暗，脉细弱。如寒冷性荨麻疹、多汗症、硬皮病、肢端动脉痉挛现象等。

3．心火亢盛 证见心中烦热，口舌糜烂，皮肤鲜红、灼热、肿痛、红色斑疹及结节，尿短赤，舌绛苔黄，脉数，如舌炎、口腔炎、颜面丹毒、疖、痈、药疹、多形性红斑。

（二）肝

1．肝气郁结 肝的疏泄功能失常则出现肝气郁结，可有情绪波动、抑郁多怒，在肝经走向部位（如胸胁出现疼痛、痰核肿块小结），如慢性淋巴结炎、结节性血管炎、带状疱疹后遗神经痛等。

2．肝经湿热 为肝经行走部位出现的湿热证候，因肝失疏泄、湿热蕴结或肝郁化火所致。阴囊湿疹、女阴溃疡等为湿热下注所致；带状疱疹为湿热横窜所致。

3．肝血虚 “肝藏血，其华在爪”，肝血不足，眼干目糊，肌麻甲枯，皮肤粗糙，如银屑病、鱼鳞病、反甲、脆甲病等。

（三）脾

1．脾运失健 “诸湿肿满，皆属于脾”，湿邪为患多由脾虚所致，表现为皮肤糜烂渗液和瘙痒等，如急性湿疹、接触性皮炎等。

2．脾不统血 脾有统摄血液循经而行的功能，如脾气虚不能摄血，则称为脾不统血，可出现脾气虚的证候，如疲乏气短、面色无华、皮下出血、紫癜等。

（四）肺

1．“肺合皮毛”，风邪侵入人体，多出现肺经病证，表现为皮肤干燥、脱屑、瘙痒、风团等，如荨麻疹、皮肤瘙痒症等。

2．肺热熏蒸皮肤，肺蕴邪热，常与脾胃湿热共同熏蒸致病，发病部位多偏上部，如单纯疱疹常由肺胃热熏蒸所致，寻常痤疮常由肺胃内热上熏颜面，血热郁滞所致，酒渣鼻常由肺胃积热上蒸、风寒外束血瘀凝结所致，脓疱疮常由肺经有热、脾经有湿、蕴蒸皮肤所致。

（五）肾

肾虚见证有腰脊酸痛，膝软无力，脱发，耳鸣耳聋等。

1．肾阳虚 除肾虚证外，还有“寒”象，证见怕冷肢凉，尿清长，舌淡而胖，脉沉细，皮肤顽硬、带肿、呈黑色或棕褐色，毛发枯悴，如硬皮病、肢端动脉痉挛现象、色素性皮肤病等。

2．肾阴虚 除肾虚证外，还有“内热”象，证见手足心热、颧红升火、尿短赤、盗汗、舌红而干、脉细数、皮肤红斑或色素沉着，如系统性红斑狼疮、色素性皮肤病等。

七、气血辨证

（一）气

气，一是指机体内流动着的富有营养的精微物质，如水谷之气等，一是指脏腑组织的活动能力，如五脏之气、六腑之气、经脉之气等。临床上所说的“气”，多数是指脏腑功能失调引起的症状。

1．气虚是全身或某一脏腑的功能减退，表现有疲乏、语言低微、气短、自汗、脉细弱无力等，如久病和体质虚弱等。

2．气滞是人体某一部分脏腑病变，致气运行不畅，气滞常致血瘀。表现有气滞部位或脏器的疼痛和胀闷，皮肤有结节或斑块。如结节性血管炎、色素性皮肤病等。

（二）血

血除营养身体各部组织外，还管视物、步行、掌指的握掇活动及皮肤的感觉等。血的这些功能，必须在气的推动下，以及气血在心血管内正常运动的条件下，才能得到充分的发挥。以下是血出现功能障碍后的表现。

1．血虚 指体内血液不足，导致肌肤失养。一般病程较长，可表现有皮肤干燥、脱屑、瘙痒，面色苍白，发甲不泽等。如斑秃、神经性皮炎等。

2．血热 指血分有热，血热妄行。表现有皮肤发红，感染化脓，舌质红苔黄等。如多形性红斑、结节性红斑、过敏性紫癜、疖、痈等。

3．血燥 血虚风盛则血燥，表现为“燥象”，证见皮肤粗糙、皲裂、瘙痒等，如银屑病等。

4．血瘀 出血后血液停滞于体内，或血管中之血为病邪所阻，则出现血瘀。血瘀常伴有气滞，即气滞血瘀，表现有皮肤发红、发紫或发黑的斑疹、斑块、结节、溃疡或坏死等，疼痛，舌质发青，舌边色紫有瘀斑，脉细或涩。如冻疮、肢端动脉痉挛现象、酒渣鼻、硬皮病、血管炎、麻风病的某一阶段等。

八、皮肤病部位与经络、脏腑和病邪特性的关系

1．辨患部与经络关系 中医学认为，头部属督脉，项部属膀胱经，颜面眼睑属胃经，耳前属胆经，耳后属三焦经，耳道属肾经，鼻部属肺经，舌属心经，胸胁部属肝胆，乳房属胃经，乳头二阴属肝经。临床用引经药物如口舌疮疡用清心经实火的牛黄，胸胁部用清肝胆经湿热的龙胆草等，可取得较好疗效。

2．辨患部与脏腑的关系 舌属心，目属肝，唇属脾，鼻属肺，耳属肾。四肢外侧属肺，四肢内侧属心，胸属心、腋部属肝，腘部属肾。

3．辨患部与病邪特性关系 在人体上部多属风邪，或为风湿、风热，多用疏风清热药；在人体中部属气火，或为气郁、火郁，多用清肝火药；在人体下部多属湿邪，或为湿热、寒湿，多用清湿热药。