皮肤结核病（huberculosis cutis）是由结核杆菌引起的慢性皮肤病。由于结核杆菌的数量与毒性、感染机体的部位、方式，以及机体的免疫状况、对结核菌素的敏感性不同，可出现不同的临床表现，可分为许多不同的类型。
【流行病学】
本病呈世界流行，发展中国家发病率相对较高。总体来讲，皮肤结核病的发生率显著低于其他各脏器结核。据报道，皮肤结核病占全部结核病的1%～2%，也有报道少于1%。尽管如此，由于结核病发病人数众多，相应地，皮肤结核病发病的绝对人数也不可忽视。
【病原学】
结核杆菌又称结核分枝杆菌，是一种抗酸杆菌，根据其致病性可分为人型、牛型、鸟型和鼠型等。引起人体皮肤结核病的病原体主要为人型（70%～80%），其次为牛型（5%～25%）。
结核杆菌为细长稍弯的杆菌，长2．5～3．5μm，宽约0．3μm，有抗酸性，需氧，在细胞内生长。人型和牛型结核杆菌在形态上很难鉴别。不同的菌株其毒性不同，感染皮肤后毒性常下降，甚至在同一患者身上不同病灶处所培养的菌株，其毒性也有差异。
【传播途径】
1．内源性感染是皮肤结核病的主要传播途径。患者内脏或深部组织先有结核病，结核杆菌通过下列途径感染皮肤：①经血液循环传播；②经淋巴液传播；③直接蔓延到皮肤；④自体接种，即通过自然腔道将结核杆菌带至腔口附近皮肤或黏膜。
2．外源性感染。见于少数病例，是由于皮肤本身有轻微的破损，接触含有结核杆菌的痰、粪便或其他污染物质，结核杆菌直接侵入皮肤致病。
【发病机制】
1．入侵 结核杆菌初次侵入机体后，可被中性粒细胞及巨噬细胞吞噬，但由于巨噬细胞未被激活，溶菌力弱，不能将细菌消灭，潜藏于细胞内的细菌继续繁殖，因而在感染灶引起细胞浸润，形成慢性肉芽肿。
2．免疫 同时细菌抗原分别刺激B淋巴细胞和T淋巴细胞，使机体逐渐产生特异性免疫力。因细菌多潜藏于细胞内，所产生的抗体又难于进入细胞内抗御细菌，所以抗体的免疫防护作用不强，而已致敏的T淋巴细胞再次与结核杆菌或含有结核杆菌的吞噬细胞接触时，释放一系列免疫效应因子，吸引巨噬细胞聚集在结核杆菌与致敏的淋巴细胞周围，使它们本身转化为具有强溶菌作用的巨噬细胞和上皮样细胞，在组织形态上表现为迟发性超敏反应的结节。人体皮肤结核的免疫以细胞免疫为主。
【临床表现】
皮肤结核病分外源性和内源性两大类（表15-6）。各类型皮肤结核病的共性为病程漫长，可迁延数年甚至数十年，病情发展缓慢。自觉症状轻，如无继发感染，通常无痛痒或全身性症状。破坏性大，如发生在面部，可致毁容。
表15-6 皮肤结核病临床分类
1．原发性皮肤结核（primary cutaneous tuberculous）
（1）皮肤损害：感染处出现棕红色丘疹，可发展为结节或斑块，进而形成溃疡。溃疡表浅，上覆痂皮，基底呈颗粒状，边缘呈潜伏性（图15-7）。
图15-7 原发性皮肤结核综合征
（2）发病特征：结核杆菌在破伤皮肤接种2～4周后发病，无自觉症状，此时结核菌素试验阴性；损害通常在1年内自行愈合。
（3）淋巴结病变：局部淋巴结通常受累，感染3～8周后，出现局部淋巴结肿大并可发生干酪样坏死，形成脓肿和瘘管。
2．寻常狼疮（lupus vulgaris）
（1）皮肤损害：基本损害为鲜红或暗红米粒至黄豆大的软性结节（狼疮结节），逐渐增大增多，相互融合成片，境界明显，不断向周围扩展呈不规则状，表面可被有薄屑。玻片压诊时见淡黄色或褐黄色结节（苹果酱样颜色）。用探针容易刺破，称为探针刺破现象，为诊断特征之一。结节可自行吸收或破溃形成边缘穿凿不整的溃疡，继以形成萎缩性或肥厚性或条索状瘢痕。在瘢痕及其边缘上又产生新的结节，患部常可见结节、溃疡和瘢痕同时存在。颜面可因破溃、瘢痕收缩导致眼睑外翻、削鼻、口角偏斜、小口、耳郭缺损等毁容面貌（彩图15-4）。
（2）发病特征：占皮肤结核患者的50%～75%。多侵犯先前感染过结核且已具免疫的儿童及青少年，约占寻常狼疮的76．9%。约81%好发于面部，其次是颈部、臀部及四肢。结核杆菌可经皮肤破损处侵入皮肤，亦可由破溃的淋巴结、骨关节结核病灶直接或经淋巴管蔓延至皮肤，也可由内脏结核病灶经血行播散至皮肤。发生于四肢者可导致指节断缺、关节强直。
3．疣状皮肤结核（tuberculosis verrucosa cutis）
（1）皮肤损害：初期为黄豆大暗红色丘疹，质硬，丘疹逐渐向周围扩大变成斑片，角层增厚粗糙不平，形成疣状增殖，有较深沟纹分隔，加压时常有少许脓液从缝中溢出，表面常覆以灰白色黏着性鳞痂，损害周围绕以红色浸润带。可逐渐向四周或一侧缓慢扩展，也可从中央愈合留下不规则或光滑柔软的萎缩性瘢痕，很少发生溃疡（彩图15-5）。
（2）发病特征：少见，占皮肤结核病的4%～5%。成年人男性为多（70．8%），为外感染所致。多见于手背、指背，其次为足、臀、小腿等暴露部位。损害大多为单个，少数为多个单侧分布。
4．瘰疬性皮肤结核（scrofuloderma） 亦称液化性皮肤结核（tuberculosis cutis colliquativa）。
（1）皮肤损害：初期为黄豆至白果大，稍硬、无痛、可移动的皮下结节，渐增大并与皮肤黏着，局部皮肤变红或暗红，中心发生干酪样物质的稀薄脓液。邻近可陆续发生新的皮下结节，并相互连接或贯通呈带状分布，非常特殊（图15-8）。
图15-8 瘰疬性皮肤结核
（2）发病特征：占皮肤结核的10%～15%，多发生于儿童。常由淋巴结核、骨结核或关节结核等病灶直接侵犯皮肤或经淋巴管蔓延至附近皮肤而发病。好发于颈侧，其次为腋下、腹股沟及上胸部等处。常迁延多年。愈后留凹凸不平的不规则索状或桥状瘢痕。
5．腔口皮肤结核（tuberculosis cutis orificialis）
（1）皮肤损害：皮疹开始为黄红色丘疹，很快破溃形成溃疡，并逐渐扩大，边缘不整，为穿凿状，有潜行性，基底部为不平整的白色肉芽组织，并可见黄色的小颗粒，有脓性分泌物或苔膜，可检到结核杆菌。
（2）发病特征：结核杆菌由腔道蔓延至腔口处（口腔、肛门、尿道）引起的结核性溃疡。肛门及尿道口的损害可表现为裂隙或小溃疡，容易被忽略。皮疹没有自愈的倾向。体内活动性结核病灶，特别是喉、肺、肠道和泌尿道的结核病。
6．硬红斑（erythema induratum） 目前本病将其分为两型，一种为Bazin型，属血源性皮肤结核病；另一种为Whitfield型，是一种血管炎，即结节性血管炎。
（1）Bazin硬红斑（属血源性皮肤结核病）：多见于青年女性，常与其他内脏结核并发。皮损好发于小腿屈侧，数目少，常对称分布。初期为1～2cm大小的深在性皮下结节，进而逐渐增大并与皮肤粘连，呈暗红色或紫红色。可有轻微肿痛。数周至数月后结节可渐软化破溃，形成较深的溃疡，并排出淡黄色带有干酪样物质的稀薄脓液。病程慢性，愈后遗留萎缩性瘢痕及色素沉着。春秋及寒冷季节易复发。
（2）Whitfield硬红斑（结节性血管炎）：发生于中年妇女，患者常伴有循环不良，认为是血流淤滞和小血管血栓形成等引起的结节性血管炎。反复感染、局部外伤等也可能起一定作用，卧床休息后疼痛可缓解。结节不破溃，抗结核治疗无效。组织病理呈血管炎改变。
7．丘疹坏死性结核疹（tuberculoid papulonecrotica）
（1）皮肤损害：基本损害位于真皮深处，为高粱至黄豆大硬性丘疹，呈暗红色或紫红色。部分丘疹可自行吸收消失，多数丘疹经1个月左右，中央发生坏死，继而干涸结痂，痂去后可见小溃疡，愈后留有萎缩性色素沉着性瘢痕。
（2）发病特征：少见，多见于青年女性。好发于四肢伸侧，尤以肘膝关节伸侧为多，也可见于臀部及躯干，对称分布，有群集倾向，病程漫长，常成批发生，尤以春秋季为甚。一般认为系体内结核杆菌经血行播散至皮肤，并在皮肤迅速被消灭所致，但近年来有学者根据血管病菌变的特征推测，本病很可能是血管炎的一种类型。
8．急性粟粒性皮肤结核（acute military tuberculosis of the skin） 又称播散性粟粒性皮肤结核（tuberculosis cutis miliaris disseminata）。
（1）皮肤损害：皮疹表现为多形性，有红斑、丘疹、水疱、脓疱、皮下结节、紫癜、溃疡。
（2）发病特征：为严重的结核感染，常有粟粒性肺结核、淋巴结核或结核性脑膜炎。广泛分布于全身，特别是躯干、臀、股和生殖器。好发于儿童，常在麻疹、猩红热等急性传染病之后发病；艾滋病患者也可发生。病情严重，有明显的全身症状，结核菌素试验阴性。预后不良，常因粟粒性肺结核或结核性脑膜炎而死亡。
9．面部播散性粟粒性狼疮（lupus miliaris disseminatus faciei） 以往认为本病系一种血源性皮肤结核病，但皮损处查不到结核杆菌，结核菌素试验阴性或弱阳性，对抗结核治疗无效。目前多认为是一种与酒渣鼻、痤疮类似的对皮脂腺脂质的一种特殊的肉芽肿样反应。本病好发于中青年男性，皮损主要分布于面部（彩图15-6）。典型皮损为多发性、散在、小而表浅的结节，直径为2～3mm，半球形稍高出皮面，色淡红色或褐红色，用玻片压之呈果酱样，即狼疮结节。探针易刺入，中心可化脓破溃、结痂。皮损常成批出现，但不融合。病程慢性，有自限性，1～2年可自行消失，愈后遗留天花样点状萎缩性瘢痕。一般不再发。可选用氨苯砜、四环素治疗。
【实验室检查】
1．组织病理 各型皮肤结核病理改变有所不同，典型者为结核结节。结核性肉芽肿反应是诊断皮肤结核病重要线索，可不伴或伴有不同程度干酪样坏死，后者反映机体对结核感染免疫力强弱。也可以呈非特异性炎症反应，尤其是病变形成的早期，见于结核性初疮、丘疹坏死性结核疹等。
2．结核杆菌 细菌学检查是诊断皮肤结核病的金标准。组织切片或分泌物可查到抗酸杆菌。因直接镜检或细菌培养阳性率低，或感染组织中结核杆菌数量少或缺乏活菌，限制其临床应用价值。荧光显微技术可检测组织切片和分泌物中的分枝杆菌，培养与接种试验亦可应用，PCR可检测结核杆菌DNA，提高灵敏性，但要注意假阳性。
3．结核菌素试验（PPD） 强阳性者有结核杆菌感染。准确评价结核菌素试验及抗体检测在诊断皮肤结核病中的价值。结核菌素试验是判定结核杆菌感染及免疫力状况的重要手段，通常用纯化蛋白衍生物（PPD）代替结核菌素做检测，故又称PPD试验。PPD试验于感染后2～10周时出现阳性反应，可持续数年，并随着时间延长而反应减弱。不同人群，其阳性反应程度及其临床诊断价值不一，通常在HIV感染者、其他免疫功能缺陷者，或长期使用免疫抑制药者，即使注射处硬结为5mm，也可视为阳性反应。对结核高发区人群、静脉吸毒、低收入者及易感染结核的医护人员，硬结大于10mm则视为阳性反应。如果硬结直径≥15mm，则所有人群均考虑为阳性反应。卡介菌（BCG）接种可以使儿童PPD呈阳性反应，但通常这种反应持续时间少于10年。因此，儿童PPD阳性反应其诊断价值小于成年人。应该指出的是，PPD阴性不能排除结核，特别是机体免疫力低下的人群和一些多菌型结核者，PPD可能与其他非结核分枝杆菌感染交叉反应，但一般比较弱，分析时要注意。至于血清中特异性抗体检查，其灵敏性和特异性较差，对临床诊断指导价值有限。
【诊断】
应结合病史及临床表现、各型皮肤结核损害特点、细菌学检查、组织病理来诊断。结核菌素多数阳性。PCR技术可以找到结核杆菌DNA。
试验性治疗可以作为某些皮肤结核病的补充手段。有时尽管临床上高度怀疑皮肤结核病，但缺乏足够证据支持诊断，必要时要采取试验性治疗。通常使用异烟肼和利福平二联疗法，连续使用4～8周，观察治疗后皮损消退情况，可有效提示或否定皮肤结核病的诊断。如果治疗超过8～12周仍然无效，应考虑中止。应该指出，利福平对多种非结核分枝杆菌感染有效。因此，试验性治疗不是皮肤结核的确诊依据。
【鉴别诊断】
1．寻常狼疮应与盘状红斑狼疮、胶样粟丘疹、结节病、玫瑰痤疮、三期梅毒、盘状红斑狼疮、麻风、寻常痤疮、深部真菌病等鉴别。
2．疣状皮肤结核应与寻常疣、疣状痣、芽生菌病、Majocchi肉芽肿、肥厚性扁平苔藓及着色真菌病鉴别。
3．瘰疬性皮肤结核应与非结核分枝杆菌感染、孢子丝菌病及皮肤放线菌病鉴别。
4．硬红斑应与结节性红斑、结节性血管炎、结节性多动脉炎、三期梅毒、其他炎性脂膜炎等鉴别。
5．丘疹坏死性结核疹应与急性痘疮样苔藓、二期梅毒丘脓疱疹、Churg-Strauss肉芽肿、淋巴瘤样丘疹病、穿通性环状肉芽肿、坏死性血管炎、毛囊性脓疱疮及皮肤变应性血管炎鉴别。
【治疗】
1．治疗原则 ①全身性结核治疗。②早期治疗。③规范治疗，传统的标准治疗方案全疗程为12～18个月，目前6～9个月的短程治疗推荐为标准的治疗方案。④联合治疗，治疗前应常规检测HIV感染，如果为HIV感染者，应强化抗结核治疗方案，并适当延长疗程。
2．治疗措施
（1）系统治疗：以全身抗结核治疗为主，常用的一线药物见表15-7。
表15-7 常用抗结核药
注：已报道利福平与抗反转录病毒药（包括蛋白酶抑制药及非核苷反转录酶抑制药）、口服避孕药、美沙酮、皮质类固醇、雌激素替补疗法、钙通道阻滞药、β受体拮抗药、唑类抗真菌药、苯妥英钠、茶碱、磺酰脲类、氟哌啶醇等皆可发生相互反应
①杀菌药：异烟肼，成年人每次0．1g，3／d；异烟腙，成年人每次0．5g，2～3／d；链霉素，肌内注射每次0．5g，2／d；利福平，早饭前1h服用，0．45g／d。
②抑菌药：对氨基水杨酸钠（PAS-Na）：每次3g，3／d；乙胺丁醇，每次0．25g，3／d。
③联合治疗是各种类型皮肤结核早期强化治疗的选择，可以选择异烟肼［300mg／d，儿童10～15mg／（kg·d）］、利福平［450～600mg／d，儿童15～25mg／（kg·d）］，必要时加用乙胺丁醇［750mg／d，儿童15～25mg／（kg·d）］，连续使用8周后，可改为异烟肼和利福平二联疗法，继续使用16周，或视病情变化决定继续使用疗程。
④对寻常狼疮及瘰疬性皮肤结核宜选用两种杀菌药和一种抑菌药，称为“三联”化疗；疣状皮肤结核、硬红斑及丘疹坏死性结核疹只选用一种杀菌药和一种抑菌药，称为“二联”化疗。疗程一般为2～6个月。
⑤疗效观察客观及时，可以依据皮损的变化及时判定治疗结果。通常局限型效果较好。寻常狼疮通常在治疗2周后即可以有好转，有些溃疡型特别是累及黏膜时，甚至在治疗后1～2周内就见其缩小。对治疗4周以上无反应者应警惕结核杆菌耐药性产生或诊断有误，已误诊的可能性更大。
⑥“第二线”药物有卡那霉素、卷曲霉素、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺及环丝氨酸等，这类药物因疗效差，或不良反应大，或价格昂贵，一般不用，个别对“一线”药耐药者才慎用。
（2）局部治疗
①局部外用抗结核药物：将各种抗结核药物配制成含量不同的软膏、乳膏涂搽于皮损部位，有抗炎、杀菌、抑菌，促进病变组织吸收及愈合创面的作用。常用制剂有5%异烟肼软膏、15%～20%对氨基水杨酸软膏、10%链霉素软膏、10%庆大霉素软膏、1%卡那霉素软膏、10%鱼肝油软膏、0．025%～0．1%维A酸软膏，每日涂搽2～4次。
②病灶局部封闭：常用链霉素0．5～1．0g加1%普鲁卡因5～10ml，根据病情可加醋酸曲安奈德5～10mg，注射于皮损基底部和其周围，每周1次，6次为1个疗程。亦可选用异烟肼、阿米卡星、10%狼毒液做局部治疗。
③外用腐蚀性药物：可选用20%焦性没食子软膏、无痛酚液（晶状粉50．0g、达克罗宁1．0g、樟脑0．6g、无水乙醇5．0g、甘油5．0g）、30%～60%三氯醋酸溶液、50%乳酸溶液，涂于增殖性皮肤损害处，破坏狼疮结节，消除损害。待痂皮脱落后根据皮损情况可重复治疗。
④外科手术切除：手术切除适用于早期较小的局限性孤立的损害，如寻常狼疮、疣状皮肤结核、瘰疬性皮肤结核受累的淋巴结及瘘管，切除范围应略大于皮损及有足够的深度，以免复发。
⑤物理疗法：X线照射可促进结核组织吸收，增殖肥厚的皮损变平，瘢痕软化。紫外线照射，能促进皮损局部血液循环，增强患者的抵抗力，降低对结核菌的易感性。CO2激光、氦氖激光、电凝、液氮或干冰冷冻，根据损害性质和范围可适当选用。
【循证治疗选择】
1．总体选择 抗结核药物A，局部切除D。
2．Whitfield硬红斑 保泰松／非甾体类抗炎药E，碘化钾D，治疗潜在的结核病B，抗疟药E，秋水仙素E，金制剂E。
【预后】
1．寻常狼疮 寻常狼疮病程慢性，如不治疗可数十年不愈。患者常伴有内脏结核，也可伴有其他类型的皮肤结核。除由于溃疡和瘢痕收缩产生毁形之外，尚可在皮损或瘢痕上继发癌变，常见为鳞状细胞癌。
2．瘰疬性皮肤结核 病程迁延多年，愈后留下凹凸不平的不规则或桥状瘢痕。
3．丘疹性坏死性结核疹 可逐渐自愈，愈后留有萎缩性色素沉着性瘢痕。
4．Bazin硬红斑 结节经3～4个月后大部分可自愈消退，留有轻度萎缩，易反复发生多年。
5．颜面粟粒性狼疮 皮损常成批出现，1～2年可自行消失，愈后遗留天花样点状萎缩性瘢痕。
6．播散性粟粒性结核 常因粟粒性肺结核或结核性脑膜炎死亡。
7．伴HIV感染 对所有的结核病患者都要求做HIV检查，因为伴有此病时，治疗可能需要更长的时间。
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