一、孢子丝菌病
孢子丝菌病（sporotrichosis）是由申克孢子丝菌（sporotrichum schenckii）所引起的一种皮肤、皮下组织及其附近淋巴管慢性、化脓性炎症的深部真菌病。表现为沿淋巴走向分布的特征性结节、溃疡，皮下肿胀和慢性淋巴结炎，免疫受损者可出现播散性感染。我国于1916年发现本病，20世纪60年代以后全国各地相继报道大量病例。
【病因与发病机制】
孢子丝菌为一种土壤、木材及植物上的腐生菌。人与人之间甚少直接传染。患者主要为农民，也可在矿区及造纸厂工人中成批发生。
申克孢子丝菌为双态真菌，在自然界和实验室30℃条件下接种于Sabouraud琼脂培养基，呈白色菌落，并由白色菌落变成褐黑色。在机体组织中和37℃条件下，孢子丝菌以酵母菌样细胞而存在，外观呈圆形、球形，或雪茄烟状出芽生长，大小为2～6μm。皮肤接种可由穿透性损伤引起。细胞介导性免疫似可防止或限制病变向皮肤外其他部位扩散。反之，在免疫低下的宿主，则累及皮肤和远处多器官，累及肺、骨骼和关节者较为常见。
【临床表现】
1．皮肤孢子丝菌病
（1）局限性皮肤型（固定型）：本型占20%，宿主抵抗力强，损害常固定于原发部位而不沿淋巴管扩散。损害好发于面部、颈部、躯干及眼睑等处。临床表现多样化，可呈结节、溃疡、疣状（图17-8）、痤疮样、浸润斑块、红斑脱屑等。患者可发生一种损害，也可以同时发生2种以上的损害。
（2）皮肤淋巴管型：占75%，大多先有外伤史。潜伏期5d至6个月，平均约3周。单侧上肢（图17-9）或下肢，尤以右手多见。①初疮，初发为圆形、质硬无痛的皮下结节，以后结节隆起，表面淡红到紫红，软化、溃破，表面有稀薄分泌物，溃疡边缘常呈紫黑色，谓之孢子丝菌病下疳。②继发损害，经1～3周，从初疮部位沿淋巴管向心性出现，数目数个至数十个，排列成串，病变发生于面部者，呈卫星状排列。发生于眼睑或鼻周围者，可成环状排列。日久淋巴管变硬，而附近淋巴结常不肿大。
图17-8 固定型皮肤孢子丝菌病
图17-9 淋巴管型孢子丝菌病
2．播散型孢子丝菌病 很少见。初发隐袭，以皮肤淋巴管型开始，菌体随血行播散，侵犯皮肤及口咽、鼻黏膜，全身发生散在皮下结节，损害为成群分布，结节初起时坚硬，日久软化、溃破。
3．系统型孢子丝菌病 常见于糖尿病、肉样瘤及长期糖皮质激素使用者及AIDS患者，最常累及肺、骨、关节、眼、脑膜，肝、脾、肾、甲状腺，睾丸也可受累，预后差。可分为：①肺孢子丝菌病，吸入孢子所致，有肺门淋巴结肿大，咳嗽、咳痰、咯血、气喘、肺部影像学常见肺上叶空洞；②关节孢子丝菌病，血行播散，见于膝和较大关节，僵硬、疼痛及肿胀；③骨孢子丝菌病，侵犯长骨，局部疼痛和肿胀，影像学见有骨膜反应。
【实验室检查】
主要依据是真菌培养，3～5d即可长出灰褐色膜状菌落，镜下可找出直径2μm的细长分隔菌丝呈梅花样。病理检查见革兰阳性雪茄烟样或星状体可确定诊断。
【诊断与鉴别诊断】
皮肤淋巴管型诊断较易。对其他类型要进行真菌培养，阳性者方能确诊。本病需与下列疾病鉴别。
1．着色真菌病 本病不同的是结节或斑块表面多呈疣状，周围绕以浸润带，渗出物中可见黑头粉刺样小黑点。从分泌物镜检中可查到棕色成群、厚壁的圆形孢子。
2．疣状皮肤结核 结节表面呈疣状或乳头状，表面可有裂隙，从侧方挤压，可有少量脓液从裂隙中渗出。皮疹不沿淋巴管分布，脓液中可查到结核杆菌。
3．梅毒树胶肿 少见，初发亦为无痛的坚硬结节，表面暗红，排列不沿淋巴结走行。分泌物呈树胶状。既往有梅毒史，梅毒血清学检查阳性。
【治疗】
1．系统治疗
（1）伊曲康唑：100～200mg／d，连服2～3个月以上。
（2）特比萘芬：250～500mg／d，连服3个月。
（3）氟胞嘧啶：1．5～2g／d，分次口服，可与伊曲康唑合用，每日200mg，连续2～3个月。
（4）两性霉素B及两性霉素B脂质体：静脉给药，对皮肤淋巴管型、肺型及播散型孢子丝菌病均有较好的疗效。
（5）碘化钾：开始剂量为1g／d，逐渐加量至3g／d，损害消退后继续服1个月以防复发。对皮肤淋巴管型有效，较口服抗真菌药物的疗效差。
2．局部治疗
（1）2%碘化钾溶液湿敷或10%碘化钾软膏外用，损害消退后继续使用1个月左右，以防复发。
（2）10%聚维酮碘液外敷。
（3）0．25%的两性霉素B溶液损害内注射。
（4）局部损害考虑手术切除，或采用物理疗法、温热疗法或冷冻治疗。
【循证治疗选择】
碘化钾D，伊曲康唑（Itraconazole）C，特比萘芬（Terbinafine）D，氟康唑B，氟胞嘧啶（Flucytosine）E。
【预后】
固定型或淋巴管型若不治疗很少自愈，但一般不危及生命。若能及时诊断、适当治疗，可在1～3个月痊愈。播散型或内脏型如延误诊断或未及时治疗，可引起死亡。
二、皮肤着色真菌病
皮肤着色真菌病（chromomycosis）或着色芽生菌病（chromoblastomycosis），是由暗色真菌侵犯皮肤深部组织所引起的慢性肉芽肿性疾病，常位于小腿或足部，临床表现为疣状增生性斑块或结节，病程持久迁延。偶尔侵犯脑组织或其他脏器。
【病因与发病机制】
病因为暗色真菌感染，因菌丝的孢壁上有黑素而得名。最常见有裴氏瓶菌（图17-10），此外有紧密着色真菌、疣状瓶霉、卡氏枝孢霉。免疫受损者病情发展较快。由皮肤接种，自身接种发生，但未发现人与人之间传播。
【临床表现】
1．皮肤损害
（1）初发损害：在伤口愈合后数月至1年，在原刺伤处出现丘疹，逐渐增大变为结节，后融合成斑块，呈乌褐色，周围绕以紫红色浸润带。表面出现浅溃疡，上有柔软的疣状肉芽及稀薄的脓液渗出，表面附有褐色痂壳。
图17-10 裴氏瓶菌
（2）病情演变：病情发展缓慢，沿初发损害的周围不断发生新损害或沿淋巴发生成群的结节溃疡，可波及大部分或整个肢体，有的损害呈环状或马蹄状。延年日久，皮肤深部组织破坏，淋巴回流障碍，形成象皮肿。在足背、踝部、小腿、膝部易受摩擦部位，皮肤呈菜花状增殖（彩图17-3，图17-11）。
图17-11 着色真菌病
右足踝周见疣状皮损
2．发病特征
（1）好发部位：大多数患者有外伤史。本病好发于单侧上肢（国内71%）（手、腕、前臂）、下肢（国外68%）（足跟、膝及足背）等暴露处。
（2）自觉症状与病程：局部有不同程度的痒感。病程常数年、10年或数十年不愈。
（3）播散：个别病例可由血行播散引起皮肤广泛性损害，在头、耳、胸、背等处形成大小不等的结节。严重者侵犯神经系统，引起脑脓肿及脑膜炎。
3．临床分型 疣状皮肤结核样型（最多见）、乳头瘤型、斑块型、银屑病样型、树胶肿样型、足菌肿样型、象皮肿样型及瘢痕型。
【实验室检查】
从分泌物中尤其是小黑点处采取标本涂片直接镜检或组织病理检查，可发现暗色分隔厚壁的硬壳小体，有时可见棕色分隔菌丝，真菌培养有致病性暗色真菌生长。
【诊断与鉴别诊断】
根据皮损特点、好发部位、外伤史、直接镜检，较易诊断。必要时做真菌培养，或组织病理检查发现孢子，即可确诊。但需与下列疾病鉴别诊断。
1．疣状皮肤结核 疣状皮肤结核呈疣状增生，可化脓但不形成溃疡，皮损表面很少有厚痂，组织病理有典型的结核结节，真菌培养阴性。
2．肿瘤 病损呈斑块，疣状增生时易误诊为肿瘤，组织病理及真菌检查可区别。
3．足菌肿 是由真菌及放线菌等多种真菌感染引起，表现为慢性局限性皮肤肿胀、骨骼破坏、瘘管及窦道，感染常自手、足及臀部开始，脓液中可查出不同颜色的颗粒，通过真菌学检查可鉴别。
【治疗】
1．外科治疗 小面积损害可电灼或电凝固治疗。大面积损害可手术切除，手术后辅以内服抗真菌药。
2．物理治疗 局部温热疗法。着色真菌在39℃以上即停止生长，可用电热、蜡疗、红外线或中药坎离砂等方法加热至43～45℃，抑制或杀灭着色真菌，促进皮损消退。
3．局部治疗 局部外用10%～30%冰醋酸、3～6mg／ml两性霉素B、二甲亚砜液或复方酮康唑霜。
4．系统治疗 ①氟胞嘧啶（5-FC），50～100mg／（kg·d），3／d，因易耐药，故常与两性霉素B或唑类药物合用。②伊曲康唑，100～400mg／ d，连续3个月以上，愈后维持用药6～12个月。③氟康唑，200～400mg／d，口服或静脉滴注，连续3个月，后改口服150～300mg，维持用药6～12个月。④两性霉素B，0．5～1mg／（kg·d），注意不良反应。⑤特比萘芬，500mg／d，连用6～12个月，一些患者有效。⑥口服10%碘化钾溶液（用法同孢子丝菌病）。
【循证治疗选择】
伊曲康唑B，特比萘芬B，冷冻外科技术C，局部加热D，外科切除术D，氟胞嘧啶C，噻苯达唑E，两性霉素BE。
【预后】
早期治愈率高，预后好。一旦发展至晚期，病损面积较大或泛发者，治疗难度较大，疗效差且易复发。若发生癌变亦可转移致死亡。尽管有这些治疗方法，但对有些损害无效，最终需截肢。
三、足 菌 肿
足菌肿（mycetoma）又称马杜拉足（madura foot）。为皮下组织甚至骨骼的慢性化脓性疾病。病因有放线菌属、多种真菌，两类病原各占1／2。前者称放线菌性足菌肿，后者称为真菌性足菌肿。感染最常累及足部，偶尔可侵犯手和身体其他部位。
【病因与发病机制】
1．多种真菌和细菌 本病的病原可达20种以上的真菌和细菌。
（1）厌氧放线菌：主要为以色列放线菌。
（2）需氧放线菌：主要是诺卡菌。
（3）真菌：约占足菌肿的50%，致病菌种类繁多，常见的有甄氏外瓶霉、假性阿利什霉，有性期为波氏假性阿利什霉、烟曲霉、黄曲霉、马杜拉菌、灰色马杜拉菌等。
（4）细菌：包括葡萄球菌及链球菌等。
2．肉芽肿反应 病原体一旦被接种可诱发亚急性至慢性化脓性炎症应答，多为中性粒细胞增加，伴随肉芽肿性反应，脓肿形成。常引起骨骼和关节病变，并发展成纤维化瘘管，脓液排出各种颗粒，炎症沿筋膜面扩展，导致深部组织和骨骼破坏。
【临床表现】
潜伏期数周至数年，病程持续数十年。
1．典型三征 本病有三个突出的典型特征：①局限性皮肤肿胀、变形；②窦道形成；③颗粒状物通过窦道排出。本病应与着色真菌病、骨与关节结核相鉴别。
2．皮肤损害 初为皮下结节，继而与表皮粘连渐向深部侵入，形成暗红色脓肿，破溃流出脓液可找到白色、黄色、黑色、红色的颗粒。附近可相继出现多个类似皮损并形成多个瘘管，直到瘢痕形成。
3．好发部位 足菌肿常发生于足背（图17-12）和趾部；也可发生于手臂、胸部和臀部，可出现严重骨髓炎，发展缓慢，筋膜和骨骼常受累。
图17-12 足菌肿
手指骨骼和肌肉破坏性改变
（北京医科大学 李若瑜 王端礼提供）
4．发病特征 病因不同，但临床表现基本相同。病前有外伤史。皮疹此起彼伏、日久骨质破坏和死骨形成，足肿胀畸形而影响功能。
5．分类 ①葡萄球菌足菌肿，由细菌引起；②放线菌性足菌肿，由放线菌引起；③真菌足菌肿，由真正真菌引起。
【实验室检查】
脓液颗粒涂片，因菌种不同而异。真菌培养可鉴别（图17-13）。组织病理检查为化脓性肉芽肿性反应，脓肿中央可见颗粒、异物巨细胞及浆细胞。
图17-13 足菌肿病原菌的各种颗粒
【诊断与鉴别诊断】
足菌肿确诊需从组织标本中培养出致病菌，根据临床症状，脓液中有不同颜色颗粒应考虑本病。培养鉴定可明确致病菌，如放线菌性、细菌性、真菌性足菌肿。本病尚需与下列疾病鉴别。
1．皮肤结核病 可有结节、溃疡、疣状增生、瘘管、瘢痕及骨质破坏。但脓液中无“颗粒”，真菌直接镜检及培养阴性。
2．着色真菌病 可有瘢痕及象皮肿，亦好发于足部，但无瘘管形成，脓液中无“颗粒”，真菌培养菌种不同。
3．放线菌病 临床表现为多数窦道、瘢痕，脓液中有“硫黄颗粒”，培养为厌氧放线菌。
【治疗】
1．系统治疗
（1）葡萄球菌病：根据分离菌种选用敏感的抗菌药。
（2）放线菌性足菌肿：大剂量青霉素、头孢类抗生素。青霉素600万～2 000万U，静脉滴注；或红霉素、四环素、链霉素。
（3）诺卡菌用复方磺胺甲
唑（SMZco）、氨苯砜。
（4）真菌性足菌肿：提倡两种或两种以上抗真菌药联用，如伊曲康唑、氟康唑、酮康唑及氟胞嘧啶等药。
2．外科治疗 数目较少、局限有包膜的损害或侵犯骨质，破坏较大的损害均可采用外科手术切除治疗，大多数真菌性足菌肿最佳方法是手术治疗。外科手术目的是切开排脓，清除坏死组织或截去坏死骨质。同时需系统治疗，严重肢体破坏、影响生命的病例，可考虑截肢术。
【循证治疗选择】
甲氧苄啶-磺胺甲
唑C，酮康唑C，伊曲康唑E，伊曲康唑及氟胞嘧啶E，两性霉素BE，氟康唑E。
【预后】
足菌肿损害特点是自局部向周围缓慢扩展，少数致病菌种可经血行播散，引起内脏感染，造成肢体残疾。本病病程长，治疗易复发。早期足菌肿患者用烧灼法对损害区域进行彻底清除，可以治愈。对进展期的患者，特别是真菌性足菌肿，常需要截肢。
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