代谢障碍性皮肤病

一、胫前黏液性水肿

胫前黏液性水肿（pretibial myxedema）是由于葡萄糖胺聚糖局限性堆积于双侧胫前皮肤所致。发病与血清长效甲状腺刺激因子（LATS）有关，大多数患者伴有甲状腺功能亢进，或发生于131I治疗、甲状腺手术切除之后。

【病因与发病机制】

0．4%～0．5%弥漫性甲状腺功能亢进（Graves）患者伴发本病，过去认为Graves血清中有长效甲状腺刺激因子（LATS），其与胫前黏液性水肿的出现呈高度相关。

目前，LATS不被认为是其发病原因。1978年，从胫前黏液性水肿患者血清中分离出来的有黏液特性的成纤维细胞刺激因子在本病的发病机制中可能起一定作用。此外，非甲状腺功能亢进患者胫前黏液性水肿，胰岛素样生长因子、创伤和黏蛋白阻塞淋巴管在发病中发挥了作用。

【临床表现】

1．皮肤损害 双小腿伸侧出现硬性斑块和结节，呈肤色、蜡黄色、淡红色或棕黑色，毛孔开大，外观呈橘皮样。表面凹凸不平（彩图31-3，图31-4，图31-5），肿胀，但无指压性凹陷，可有瘙痒。

2．发病特征 小的皮损常没有症状，或有轻度瘙痒，大的斑块常有疼痛感。局限性黏液性水肿不常发生在其他部位，如前臂、肩、腹部、颈、股部、头皮、面部及耳部。结节性皮损发生在手部较罕见。胫前黏液性水肿有时有自限性，多年后可退化，多达26%的患者可完全恢复，但这与疾病的严重程度有关。

3．临床分型

（1）局限型：限于小腿下半部前外侧。

（2）弥漫型：除小腿外可见于头、手足、下腹部、臀部。

图31-4　胫前黏液性水肿

图31-5　胫前黏液性水肿

（3）象皮病型：自膝至足趾完全被结节、斑块所占，呈假象皮腿样外观。

【组织病理】

真皮中、下部出现大量黏蛋白沉积，呈单个丝状、颗粒状或大块状，使胶原纤维束分离，阿新蓝染色呈亮蓝色。

【诊断与鉴别诊断】

依据病史和典型皮损可临床诊断，组织病理证实诊断。应与丝虫病象皮肿、其他象皮肿、全身黏液水肿、淋巴水肿等鉴别。

【治疗】

1．局部治疗

（1）曲安西龙（5mg／ml）皮损内注射，每周1次，直至消失。

（2）曲安西龙加透明质酸酶皮损内注射效果良好；IIF示仅少数患者有基膜带特异性的IgA循环自身抗体，通常表现为低滴度。盐裂皮肤示沉积发生于基膜带的顶部、基底或两者均有。

（3）全身试用免疫抑制药如环磷酰胺，苯丁酸氮芥。

2．系统治疗

（1）泼尼松加免疫抑制药。

（2）IVIg，少数患者有效。

（3）己酮可可碱。

（4）奥曲肽800mg／d，口服。

（5）中医活血化瘀、软坚，亦有满意疗效。

3．手术治疗 手术切除皮肤移植后，在供体组织可出现皮损。

4．其他 治疗相关疾病。

二、原发性皮肤淀粉样变

原发性皮肤淀粉样变（primary cutaneous amyloidosis，PCA）是由淀粉样蛋白物质沉积于皮肤所致的疾病。

淀粉样变（amyloidosis）是淀粉样蛋白（amyloid）沉积于组织中的一组疾病。淀粉样蛋白广泛沉积于内脏、肌肉、黏膜、脂肪、皮肤时称系统性淀粉样变病，又可分为原发性、继发性和遗传性；也可仅累及某一器官而称为局限性淀粉样变病；当累及皮肤时称皮肤淀粉样变病，又可分为原发性和继发性。本病有许多亚型，其中12种左右产生皮肤损害，其分类尚未统一。

淀粉样变的分类见表31-2。

表31-2　淀粉样变的分类

＊．包括家族性地中海热、Muckle- Wells综合征、家族性淀粉样变性的多发性神经病

下面介绍的原发性皮肤淀粉样变是皮肤科医师最常见的一种疾病。

【病因与发病机制】

患者有家族史，摩擦、创伤、虫咬等伤害因素可引起角质形成细胞损伤并发生丝状变性，脱落至真皮，最后形成淀粉样蛋白。

淀粉样蛋白由原纤维和淀粉样蛋白P组成，因其类似淀粉的化学反应（如碘反应）而得名，实际上与淀粉毫无关系。推测局部表皮损伤引起角质形成细胞的丝状变性，随后发生凋亡，胶样小体在真皮乳头内转化为淀粉样蛋白。目前尚不清楚为何其他皮肤病（如扁平苔藓）产生的胶样小体不转变为淀粉样蛋白。本病患者可能存在对真皮乳头内胶样小体的特异性免疫耐受，使巨噬细胞或成纤维细胞有机会将其转变为淀粉样蛋白；而在扁平苔藓中，活跃的免疫反应使其迅速被清除。

【临床表现】

原发性皮肤淀粉样变的淀粉样蛋白沉积于正常的皮肤中，无其他内脏器官受累。

原发性皮肤淀粉样变传统上分为斑疹（斑状淀粉样变）、丘疹（苔藓性淀粉样变）及结节（结节性淀粉样变）型，但斑疹及丘疹两型实际上代表了临床谱的特点。有的患者可以同时存在上述两型的表现，称为“双相性淀粉样变”。

1．斑状淀粉样变性 皮损表现为色素沉着斑，主要位于上背。好发于背部、肩胛间区及四肢，表现为褐色或紫褐色斑，网状、波纹状或串珠状。患者往往自觉瘙痒，但也可无自觉症状。

2．苔藓样淀粉样变性 淡褐色至红色丘疹，多见于两小腿前，也见于两臂外侧、腰、背和股部典型褐红色丘疹，密集成片，常呈波纹状，也可融合成疣状斑块，瘙痒。有报道苔藓性淀粉样变患者出现大疱性损害。

3．双相型淀粉样变性（RA） 指斑状和苔藓样皮损同时存在于同一部位或不同部位，称为双相型或混合型淀粉样变性。斑状及苔藓样淀粉样变的家族发病罕见。

4．皮肤异色病样淀粉变性 简称PCA综合征（poikiloderma-like cutaneous amyloidosis syndrome），为常染色体隐性遗传，皮肤萎缩，毛细血管扩张，色素沉着，色素减退。常与典型的斑状或苔藓样淀粉样变皮损同时存在。

5．结节型皮肤淀粉样变性 光滑结节性皮损，伴或不伴紫癜。好发于面部、四肢及躯干，皮损为一个或数个结节，偶见斑块。有报道结节性淀粉样变可转变为系统性淀粉样变。

6．肛门、骶部皮肤淀粉样变性 肛门、骶部角化过度性暗褐色色素沉着斑、苔藓样变或色素条纹，有痒感。

【组织病理】

苔藓样淀粉样变性有棘层肥厚和角化过度，淀粉样蛋白主要沉积在真皮乳头层。在HE染色呈淡红色不均匀不定形物质，结晶紫染色呈紫色，刚果红呈菜果绿色。斑疹性淀粉样变性的表皮萎缩，乳头层有很少的淀粉样蛋白沉积。

【诊断与鉴别诊断】

根据典型皮损、Nomland试验阳性及特征性组织病理改变，可以诊断。Nomland试验是把1．5%刚果红溶液0．1ml注入皮疹的皮内，或0．5～1ml注射患部皮下，注射处皮肤呈弥漫性发红。24～48h后，附近健康皮肤色素被吸收，红色消退，唯有淀粉样蛋白处残留红色为阳性。本病应与下列疾病鉴别诊断。

1．神经性皮炎 好发于颈、四肢伸侧及易受摩擦部位，皮损主要为苔藓样变，刚果红试验阴性。

2．肥厚性扁平苔藓 皮损为多角形、紫红色、表面发亮的丘疹构成，常伴有黏膜受累。刚果红试验阴性，组织病理有特异性。

3．其他 萎缩性扁平苔藓、持久性色素异常性红斑、丘疹性黏蛋白病、胫前黏液性水肿、痒疹等。

【治疗】

1．局部治疗 外用加有效透皮促进剂的皮质激素霜封包，或5%～10%水杨酸软膏、50%二甲亚砜软膏、0．05%维A酸霜等。小片皮损内可注射皮质激素（如曲安西龙）。可试用皮肤磨削术、冷冻、CO2激光、UVB、手术等。

2．系统治疗 阿维A 1mg／（kg·d），口服10～20周对部分苔藓样型有效。口服抗组胺药和普鲁卡因封闭疗法可减轻痒感。泼尼松、秋水仙碱、环磷酰胺、干扰素（IFN-α2b）亦可选用。

三、卟 啉 病

卟啉病（porphyria）系卟啉或其前体物质在体内聚积过多所致的一组代谢病。卟啉原是所有血红蛋白的合成原料，包括血红素和红细胞色素酶，它们主要在肝、骨髓中产生，在某些遗传性和获得性疾病中，其血红蛋白的合成中间代谢产物增加，即患卟啉病。临床上以皮肤、胃肠道及神经精神症状为主，大多与遗传有关。

【病因与发病机制】

酗酒及某些药物如巴比妥类、雌激素及灰黄霉素等亦可诱发本病。卟啉及其前体产生过多并沉积于皮肤、肝和神经系统内。卟啉是血红素生物合成的中间产物，血红素生物合成途径已基本阐明，合成1个血红素分子需要8个甘氨酸和8个乙酰辅酶A分子，有8种酶参与，这些酶主要位于含血红素组织内，特别是骨髓（红细胞）和肝脏。

【临床表现】

1．卟啉病分类 依据导致卟啉增多的原发部位，是肝脏或骨髓而称为肝性卟啉病或红细胞生成性卟啉病，有的还包括一种肝性红细胞生成性卟啉病。先天性红细胞生成性卟啉病（CEP）、红细胞生成性原卟啉病（EPP）、红细胞生成性粪卟啉病（ECP）都属于细胞生成性卟啉病。急性间歇性卟啉病（AIP）、ALA脱水酶缺乏症、遗传性粪卟啉病（HCP）、变异性卟啉病（VP）和迟发性皮肤卟啉病（PCT）都属于肝性卟啉病。肝性红细胞性卟啉病（HEP）或者属于肝性卟啉病，或者属于肝性红细胞生成性卟啉病。

2．卟啉病主要类型

（1）先天性红细胞生成性卟啉病（CEP）：出生后即发病。有严重光敏感，暴露部位可见大疱、残毁性瘢痕及多毛，棕红色牙，白天不敢外出，故有“狼人”之称。常有脾大及溶血性贫血。尿液粉红色，可检出大量Ⅰ型尿卟啉。

（2）红细胞生成性原卟啉病（EPP）：多见于幼儿，暴露部位有明显光敏感性皮损如红斑、水疱及瘢痕等。血液化验示血卟啉阳性。

（3）迟发性皮肤卟啉病（PCT）：多见于中年男性，常有酗酒及肝病史。光敏感明显，暴露部位出现大疱、瘢痕及多毛，可有色素沉着斑和硬皮病样皮损。尿中检出Ⅰ型及Ⅲ型尿卟啉。

（4）急性间歇性卟啉病（AIP）：多见于青年女性。间歇性腹绞痛、神经精神症状及暗黑色尿为其特征。一般无皮损。尿液可检出大量卟胆原。

（5）混合性卟啉病：多见于中年人。临床表现和尿液检查结果和急性间歇性卟啉病及迟发性皮肤卟啉病相似。

【实验室检查】

1．红细胞生成性原卟啉病 在骨髓、胆汁和粪便中原卟啉浓度亦均增高。红细胞内游离原啉＞0．89μmol／L（50μg／dl），可高达35．6μmol／L（2 000 μg／dl）。本病与先天性红细胞生成性卟啉病不同，患者尿中尿卟啉不增多。

2．迟发性皮肤卟啉病

（1）尿液检查：尿液中的尿卟啉明显升高，特别是尿卟啉Ⅰ，24h排出量大于1 000μg（正常＜100μg）；尿液中的粪卟啉轻度增加；尿卟啉与粪卟啉比例为3∶1～5∶1。

在PCT恢复过程中，尿液中以尿卟啉排泄为主逐渐转变为以粪卟啉排泄为主，是观察病情变化的有效指征。

尿液中的7-羧基卟啉增加，为PCT特征性改变。

（2）血液检查：血液中卟啉水平与尿中卟啉的排泄量呈平行关系，是观察病情活动性的重要指征。

（3）粪便检查：粪便中的粪卟啉和原卟啉正常。粪便中的7-羧基卟啉和异构粪卟啉增加，为PCT特征性改变。

（4）其他：糖耐量实验显示异常；肝功能损害；血清铁增高等。

3．Wood灯检查 将尿液置于Wood灯下，呈现珊瑚红色荧光，提示尿液中有大量的氧化型卟啉存在。

【组织病理】

表皮大致正常，可见表皮下水疱，真皮乳头突入疱腔呈彩球状；真皮乳头血管及附属器周围均质性、嗜伊红物质沉积，PAS染色阳性；浅层血管周围炎性细胞浸润，以中性粒细胞及其核尘为主，陈旧性损害内可见胶原硬化；皮损部位直接免疫荧光显示表皮真皮交界部位和血管壁上，有线状IgG和补体C3沉积。

【诊断与鉴别诊断】

本组疾病诊断应依据临床表现实验室检查、组织病理确定，迟发性皮肤卟啉病应与烟酸缺乏病、光敏性药疹、多形性日光疹鉴别；红细胞生成性原卟啉病应与多形日光疹、夏令水疱病、着色性干皮病鉴别。

【防治】

1．先天性生成性卟啉病 ①尽量避免日晒；②口服β-胡萝卜素可降低皮肤对光敏感性；③大量输入红细胞；④药用炭口服，阻止内生卟啉的吸收；⑤脾切除术用于顽固性溶血性贫血。

2．红细胞生成性原卟啉病 本病无特效治疗，对症处理首先须注意皮肤的防护，避免曝光直接照射。β-胡萝卜素、考来烯胺、脾切除、静脉输注血红素或输血。

3．迟发性皮肤卟啉病 避免太阳照射，戒酒、去除毒物、停用雌激素和不摄入含铁饮食，每2周放血500ml，直至症状缓解或血红蛋白＜12g／dl，一般放血2～4L即有效。

4．混合型卟啉病 用血红素治疗，避免应用有害的药物，避免日晒，可用护肤软膏治疗皮肤损伤。β-胡萝卜素、静脉放血和氯喹等治疗并无明显疗效。①急性发作使用高铁血红素或精氨酸血红素［3～4mg／（kg·d），静脉注射，连续4d］。②皮肤病变。避免日晒、应用遮光剂，β-胡萝卜素有一定疗效。

四、硬 肿 病

硬肿病（scleredema）又称成人硬肿病（sclerederma adultorum），真皮胶原纤维间黏蛋白沉积为其特征，临床表现为皮肤弥漫性肿胀、硬化的代谢障碍性皮肤病。50%以上在20岁前发病，许多患者是儿童，大多可自然消退。

【病因与发病机制】

患者的血清和异型蛋白能刺激体外培养的正常人皮肤成纤维细胞产生胶原，提示可能是与异型蛋白相关的循环因子诱导了真皮纤维化。受累皮肤显示Ⅰ型胶原合成增加。硬肿病受皮肤的生化分析已证实存在氨基葡聚糖增加，其主要成分为透明质酸。

链球菌过敏、淋巴管损伤、副蛋白血症和糖尿病可能起一定的作用。

【临床表现】

1．皮肤损害 表现为非凹陷性的硬化肿胀、水肿伴有真皮硬化。皮损处有光泽，发硬，由于真皮乳头层受累而不产生皱纹。

2．发病特征 好发于颈后和颈侧面，也可累及面部、颈前、躯干上部和上肢，患者面部无表情，纹路丧失，微笑张口困难。

3．系统损害 黏蛋白可沉积在骨髓、肝、神经、涎腺和心脏。

4．临床亚型

（1）Ⅰ型，急性型：好发于儿童及中年女性。感染后几周迅速发病，最常见呼吸道感染（常为链球菌）；颈面区皮肤突然变硬，随后发展至躯干和上肢近端，皮损表面光滑，棕黄色或苍白色，发凉，皮纹消失，边界不清；面部无表情，呈假面具样，舌、咽受累使张口和吞咽困难。皮损常在2～4周内达高峰，数月至2年消退。

（2）Ⅱ型，隐匿发病型：无感染史，临床表现与Ⅰ型相同，隐匿发病。

（3）Ⅲ型，糖尿病型：主要伴有迟发的胰岛素依赖型糖尿病，背部红斑和变硬常见，此与高血糖是否纠正无关。本病偶可侵犯内脏，发生关节炎、肌炎、肝大、脾大、胸膜炎、心包炎及心肌炎等。但绝大多数预后良好。实验室检查：抗“O”升高。

【组织病理】

真皮明显变厚，胶原束增厚，胶原束之间酸性黏蛋白沉积。呈“胶原窗”现象，胶原铁特染显示黏蛋白。

【诊断与鉴别诊断】

依据病史、好发颈、面部位，皮损特征为弥漫性硬肿性、组织病理、真皮“胶原窗”现象、黏蛋白沉积等特征可以诊断。应与皮肌炎、嗜酸性筋膜炎、黏液水肿性苔藓鉴别。

应与系统性硬皮病鉴别（表31-3）。

表31-3　硬肿病和硬皮病的鉴别

【治疗】

1．病因治疗 有链球菌咽炎，可用抗感染治疗，静脉注射青霉素。

2．并发症治疗 控制糖尿病，相应治疗。

3．皮肤损害 试用理疗、按摩、热浴或皮质激素或透明质酸酶、纤维蛋白溶酶损害内注射，电子束疗法与光子照射联合小剂量MTX和PUVA有一定疗效。

4．系统治疗 亦可酌情短期口服皮质激素、甲氨蝶呤、环孢素、环磷酰胺，中医中药可按活血化瘀辨证施治。

五、黄 瘤 病

黄瘤病（xanthomatasis）是指含有脂质的组织细胞在皮肤、黏膜的异常聚集所致，表现为黄色丘疹、结节或斑块的一组疾病，可伴有全身性脂质代谢紊乱和其他的异常而出现的一系列临床症状。

【病因与发病机制】

代谢性黄瘤分两种情况：高脂血症黄瘤和正常血脂性黄瘤。

1．高脂血症黄瘤 包括原发性高脂血症（通常是遗传的）和继发性某些疾病的高脂血症（如肝硬化、糖尿病、甲状腺功能亢进等）。高脂血症是黄瘤形成的基础。

2．正常血脂性黄瘤 形成机制可能是脂蛋白含量或结构的改变，易于透过血管内皮、沉积皮肤、肌腱、血管壁等组织内，引起黄瘤和动脉粥样硬化。

【临床表现】

1．基本损害

（1）颜色有黄色，黄棕色，粉红色，橙色，皮色。

（2）柔软的斑疹、丘疹、周围红晕的丘疹。

（3）斑块或轻微隆起的斑块。

（4）柔软或坚实的结节，半球形、分叶状、蒂状，大小有2～3cm或8cm巨大结节黄瘤。

（5）疣状、乳头状或溃疡。

（6）肌腱浸润沿掌纹分布线状损害，或细微线状损害。

2．皮肤黄瘤临床类型

（1）发疹性黄瘤：常分批出现，见于肢体伸侧如肘、膝、臀、腹股沟，也可累及口腔黏膜。损害为1～4mm小的黄色丘疹（彩图31-4）。

（2）结节性黄瘤：较常见，皮疹为半球形的淡黄色或橘黄色结节，一般直径0．5～3．0cm，常孤立或数个聚积，常见肢体伸侧，尤其膝、肘关节附近。并可侵犯黏膜，多伴有血脂异常。

（3）扁平黄瘤：其中睑黄瘤最常见，为扁平黄色丘疹或斑块，扁豆或瓜子大，两侧眼睑（彩图31-5）对称发生，亦可泛发于面部（图31-6）、颈及躯干（图31-7）。血脂异常或正常。

图31-6　结节黄瘤病

图31-7　结节黄瘤病

（4）腱黄瘤：实为结节性黄瘤，好发于手、足背或肢体肌腱等处，为0．2～2．5cm质硬的结节，常见于跟腱、掌面和手指伸肌腱。

（5）疣状黄瘤：罕见，为橙红色乳头瘤状或溃疡，卵石状或疣状斑块，见于口腔或手部。

（6）播散性黄瘤：罕见，米粒至豌豆大小红黄色丘疹、结节，对称成群分布。

黄瘤病的临床要点见表31-4。

表31-4黄瘤病的临床要点

【组织病理】

各型黄瘤的组织病理表现相似，真皮内有多数黄瘤细胞、泡沫细胞和杜顿（Touton）细胞，黄瘤细胞是含有脂质的巨噬细胞。特殊染色，如染色脂质呈红色；苏丹黑B染色脂质呈黑色。

【诊断与鉴别诊断】

临床上有特征性皮损，尤其眼睑、肌腱等部位的黄色丘疹、结节或斑块，结合组织病理特征可诊断本病。本病应与下列疾病鉴别。

1．朗格汉斯细胞组织细胞增生症 临床表现三种类型，皮损为红棕色丘疹、结节、水疱、脓疱和溃疡，并有系统受累，组织病理朗格汉斯细胞S-100和CD1a染色阳性。

2．幼年性黄色肉芽肿 面部、颈、躯干发生单个或多发黄红色丘疹或结节，可累及内脏。患者血脂正常，组织病理有Touton巨细胞、CD64和CD68染色阳性，S-100阴性。

【治疗】

对高脂血症及内科疾病进行相应治疗。饮食疗法，低胆固醇、低饱和的脂肪酸饮食，药物降脂，如烟酸、非诺贝特。发疹性黄瘤可试用己酮可可碱，睑黄瘤可用普罗布考（Probucol）治疗6个月至2年有较好疗效。皮损可依大小及部位用电解、电凝、40%三氯醋酸腐蚀、冷冻、激光治疗或手术切除。

经治疗某些黄瘤可以自行消退，发疹性黄瘤和掌黄瘤可迅速消退，发疹型结节性黄瘤能自行消失，腱黄瘤倾向于持续存在。

六、幼年性黄色肉芽肿

幼年性黄色肉芽肿（juvenile xanthogranuloma，JXG）又称痣样黄色内皮细胞瘤。为良性、自限性疾病，临床表现是在皮肤、黏膜上出现淡黄色丘疹、结节。血脂正常，无明显代谢障碍。

【病因与发病机制】

为一独立的疾病，为原因不明的反应性肉芽肿。病因不清。泡沫细胞构成了成熟JXG病变的主体。尽管血浆脂质水平正常，但可见脂质沉积。据推测，低密度脂蛋白的摄入增加和细胞内胆固醇合成的增加，对于巨噬细胞内胆固醇酯的积聚起作用。JXG与任何基因位点均无关系，但提示JXG位点可能位于染色体17q11．2或是22q12。

【临床表现】

1．皮肤幼年黄色肉芽肿（图31-8） 5%～17%的患者在出生时发病，40%～70%在出生后一年内发病。

图31-8　幼年黄色肉芽肿：丘疹型

（1）丘疹型JX：大量半球形损害散布于皮肤上，主要累及躯干上部，直径2～5mm，大者达10～20mm，可达100个，开始为红褐色，迅速转变为淡黄色（彩图31-6），常无自觉症状。黏膜受累罕见。约20%患者出现咖啡牛奶斑。眼受累可导致出血和青光眼。

（2）结节型JX：比丘疹型少见，单个或数个结节一般为圆形，直径1～2cm，半透明，红色或淡黄色，表面可有毛细血管扩张，常无自觉症状。黏膜受累较丘疹型多见。偶可伴有肺、骨、肾、心包、结肠、卵巢和睾丸受累。

（3）其他亚型：巨大型、簇集型、苔藓型。

2．系统性幼年黄色肉芽肿 累及皮肤以外组织和器官称为系统性幼年黄色肉芽肿。系统损害包括皮下组织、中枢神经系统、肝、脾、肺和肾等。

3．成人黄色肉芽肿（adult xanthogranhloma） 多见于20-30岁发生，常孤立，较大，损害有持续存在倾向，无系统倾向。

【伴发疾病】

1型神经纤维瘤病、幼儿慢性髓性白血病。

【组织病理】

早期病变以致密浸润的单形性、不含脂质的巨噬细胞为特征。成熟病变有泡沫细胞、异物巨细胞和Touton巨细胞。免疫组化染色显示，巨噬细胞和Touton细胞着染CD14、CD68、HAM56（巨噬细胞特异性标记物）和波形蛋白，常表达因子（皮肤树状突细胞标记物）。

【鉴别诊断】

JXG应与朗格汉斯细胞性组织细胞增生病相鉴别。如损害无痂或鳞屑，分布典型，大小一致，则支持JXG诊断。对难鉴别病例，由于JXG用使朗格汉斯细胞染色的标记物（S-100，CD1）染色为阴性，则组织学检查可确诊。发生在儿童的单个JXG应与Spitz痣相鉴别，通常需做活检。

【治疗】

治疗伴发疾病如神经纤维瘤和白血病，皮损黏膜损害因可消退，不需治疗，脏器有症状时需治疗。可的松类局部外用或损害内注射，适于眼和眼眶损害。结节型皮损可逐渐变平，每个损害单独发展，故可见到不同阶段的损害。皮肤和内脏损害在3～6年内自发性消退，皮损消退后可遗留色素沉着、萎缩或皮肤松垂，无伴发病者预后良好。

七、类脂质渐进性坏死

类脂质渐进性坏死（necrobiosis lipoidica）又称糖尿病类脂质渐进性坏死，部分患者伴有糖尿病。可发生于青少年（1型），也可发生于成人糖尿病（2型）患者，临床与病理相互结合才能确立诊断。

【病因与发病机制】

新近研究只有少数患者同时有糖尿病。本病的严重程度和糖尿病不相关，而且有效控制糖尿病不影响本病的病程。直接免疫荧光研究发现渐进性坏死区含有纤维蛋白原、IgM、C3，血管壁内有免疫球蛋白（特别是IgM、IgA）和C3沉积；但其提示免疫复合物性血管炎可能参与本病的发生。

【临床表现】

1．发病特征 本病好发于青、中年人，伴或不伴糖尿病，男女比例为3∶1，有糖尿病者发生率0．3%～3%。损害好发于小腿伸侧（80%），即胫前区皮损。皮损通常1～2个，罕见泛发性皮疹。近年有报道，皮损可发生于面部和头部。临床和组织学酷似结节病。

2．皮肤损害 手臂、躯干损害为边界清楚的淡黄色或褐红色斑块，中央萎缩或硬化，伴有毛细血管扩张，周围呈淡紫色或红色，轻微损伤可导致溃疡（图31-9，图31-10），愈合缓慢。①典型皮损如同硬皮病样斑块，红褐色，常发生溃疡。②非典型皮损有丘疹、结节，偶尔呈斑块，与环状肉芽肿相似。

图31-9　类脂质渐进性坏死

【实验室检查】

2／3患者有糖耐量试验异常。

【组织病理】

真皮内有边界清楚的胶原渐进性坏死区，胶原纤维肿胀、分离、扭曲和呈匀质状。坏死区周围有淋巴样细胞、组织细胞、成纤维细胞和异物巨细胞，呈栅栏状排列。小血管壁增厚，管腔闭塞。

【诊断与鉴别诊断】

特征性皮损组织病理检查具有诊断意义，需与环状肉芽肿、结节病及黄色瘤鉴别。

图31-10　类脂质渐进性坏死

【治疗】

1．治疗原则 确定属糖尿病或非糖尿病型，并针对糖尿病治疗，避免外伤，低脂饮食。防止溃疡形成及促进愈合。

2．改善微循环 双嘧达莫、阿司匹林、大剂量烟酰胺和己酮可可碱、低分子右旋糖酐可试用。

3．系统使用糖皮质激素 泼尼松40mg／d，疗程1～2个月，注意长期使用的不良反应。

4．系统治疗 控制了糖尿病，并不能取得完全满意疗效。有报道环孢素，3～5mg／（kg·d），治疗2例溃疡4个月而治愈。Remes等用粒细胞-巨噬细胞集落因子（GM-CSF）在10周内治愈2名患者。

5．其他 可选用英利昔单抗、维A酸类。

6．局部治疗 促进损害吸收。糖皮质激素封包或曲安奈德注射入丘疹和边缘取得良效。他克莫司外用、X线或紫外线、PUVA、聚尿烷和水胶体敷料有助于溃疡愈合。

7．外科治疗 对经久不愈的溃疡可行手术切除和皮瓣转移。手术＋植皮，Dubin对7名患者进行手术切除植皮，术后无复发，但有报道复发者。

八、痛 风

痛风（gout）是体内嘌呤代谢障碍性疾病，指单独或同时出现一系列的临床表现，高尿酸血症是痛风的生物学特点，此外表现为关节炎、关节畸形、痛风石形成和后期的肾病变。

【病因与发病机制】

尿酸是嘌呤核苷酸代谢的终末产物，其产生与嘌呤代谢紧密相关。尿酸生成速度主要决定于细胞内5-磷酸核糖-1-焦磷酸盐（PRPP）的浓度。尿酸主要通过肾脏排泄，先后经过肾小球滤过、肾小管分泌和重吸收。因此任何导致尿酸生成增多和（或）排泄减少的因素都会引起高尿酸血症。高尿酸血症是痛风的生物学特点，提示血浆和细胞外液的尿酸已经过饱和，在适当的条件下，可以形成结晶产生临床症状（图31-11）。

图31-11　急性痛风性关节炎的可能机制

【临床表现】

分为原发性和继发性。前者呈常染色体显性遗传。

（1）无症状期：仅有血尿酸持续或波动性增高。

（2）急性关节炎期：易累及第一跖趾关节，其次为手、腕、膝、踝、足部等关节，受累关节红、肿、热、痛，活动受限，多在夜间发作。伴发热、畏寒、乏力等，病情反复。

（3）痛风石及慢性关节炎期：缓解期缩短，疼痛常持续，形成慢性痛风。尿酸盐沉积皮下组织形成痛风石，多发生在耳轮、跖趾、指间、掌指关节等处。谷粒至豌豆大小，黄色或乳白色，质硬，破溃时流出石灰样物质，形成不易愈合的瘘管。

（4）其他：尿酸性尿路结石。肾的痛风石可引起肾绞痛。组织病理见针形尿酸盐结晶。

【诊断与鉴别诊断】

依据痛风石、血尿酸增高易确诊，但血尿酸正常并不能排除痛风。在日常饮食、未用药状态下，尿尿酸＞800mg／d提示生成过多。本病需与钙质沉着病、多中心性网状组织细胞增生症鉴别，后两者均无血尿酸增高。

【治疗】

1．一般治疗 忌高嘌呤食物（如动物心、肝、肾、脑、蚝、蛤、蟹），多饮水，保持尿量，防止关节损伤或感染。

2．抑制尿酸生成药物 如别嘌醇，可减少尿酸生成，肾功能不全患者须减量。

3．排尿酸药物 丙磺舒、苯溴马隆，肾功能不全无效。

4．秋水仙碱 一般仅在开始发作后24h内有效；过量时可威胁生命。下列情况禁用，即肾功能不全、血细胞减少、肝功能试验大于正常的2倍、败血症。口服每小时0．6mg，直到症状缓解，或出现胃肠道不良反应，24h不超过2mg并且以后的7d不能再用；已经口服过秋水仙碱的患者绝对不能再静脉用药。

5．镇痛 同时使用非甾体抗炎药和糖皮质激素。

九、黑棘皮病

黑棘皮病（acanthosis nigricans）是以皮肤角化过度、表现为天鹅绒样的增厚伴色素沉着及乳头瘤样增生为特征的皮肤病，皮损好发颈、腋窝、乳房下及腹股沟等皱褶部位。病因可能和遗传、内分泌疾病、肥胖、药物和恶性肿瘤相关。

【病因与发病机制】

不同的型别发病的病因不同。黑棘皮病与成纤维细胞生长因子受体的错义突变有关。黑棘皮病可合并多种结缔组织疾病。黑棘皮病也可出现在接受生长激素治疗的患者中，也见于接受蛋白酶抑制药治疗的HIV阳性患者中。也可见于患有糖尿病和胰岛素抵抗的非肥胖患者。在恶性肿瘤相关的黑棘皮病中，肽或激素的分泌至少对部分病例有重要意义。一些恶性肿瘤能分泌大量的转化生长因子α（TGF-α），这些因子可刺激角质形成细胞增生。

【临床表现】

1．基本损害 特征为对称分布的色素沉着过度和天鹅绒样斑块。灰褐色至黑色色素沉着，皮肤干糙，逐渐成为细小乳头瘤样、绒毛样增殖，触之柔软。好发于颈、腋、肘、乳房、腹股沟、口腔、咽部、外生殖器及肛周等皱褶部位。偶尔有手掌皮肤增厚，称牛肚掌，其伴或不伴恶性肿瘤。常伴掌跖角化，黏膜可累及。

2．临床分型

（1）良性遗传型：不规则显性遗传，于初生、儿童或青年期发病，以后静止或消退。损害似单侧疣状色素痣。黏膜病变呈天鹅绒样细褶。

（2）恶性型：多见于成年期，损害为色素深、丝绒样皮损（彩图31-7），可累及全身。80%病例伴发内脏腺癌，其中以胃肠癌、肺癌及乳腺癌最多。

（3）假性型：肥胖肤色深者发病多（彩图31-8），当体重减轻时，损害消失。

（4）内分泌型：常伴发库欣征、脑垂体瘤、糖尿病、艾迪生病等病中。

（5）药物诱发型：烟酸、己烯雌酚、生长激素、睾酮、三嗪苯酰胺、糖皮质激素、口服避孕药可致暂时性黑棘皮病。

（6）综合征型：成为综合征症状之一，如Bloom综合征、共济失调毛细血管扩张症、Down综合征、Beare-stevenson回状颅皮综合征、A型综合征、B型综合征、肢端肥大综合征等。约10%肾移植患者出现黑棘皮病。

3．A／B型综合征

（1）A型综合征：又称HAIR-AN综合征，特征为高雄性激素血症，极高的胰岛素抵抗，黑棘皮病不伴肥胖或脂肪萎缩。其与B型胰岛素抵抗的区别在于，无胰岛素受体抗体或其他自身免疫性疾病的指征。

（2）B型综合征：好发于老年女性，伴有自身免疫性疾病的表现，包括循环抗胰岛素受体抗体。

【组织病理】

表皮乳头瘤样增生，乳头变细变长，角化过度和轻度棘层肥厚，有时伴有局灶性萎缩。尽管临床可见到明显的褐色皮损，但黑色素数量并不增加。褐黑色损害为角化过度所致。基底层轻度色素沉着。

【治疗】

1．积极治疗潜在疾病。恶性肿瘤、肥胖、内分泌病须予治疗。

2．口服异维A酸2～3mg／（kg·d），阿维A有效，但停药后易复发。

3．咪喹莫特外涂、卡泊三醇霜、外用0．05%维A酸软膏、尿素、水杨酸或12%乳酸霜，可软化皮损。

4．CO2激光消融术、长脉冲绿宝石或外科手术治疗。

【循证治疗选择】

治疗潜在疾病E，口服异维A酸E，局部使用维生素AE，赛庚啶E，口服避孕药E，手术整平法E，口服卡泊三醇E，二氧化碳激光E。

（梁碧华 廖 家 方培学）