妊娠性类天疱疮

妊娠性类天疱疮（pemphigoid gestationis，PG），又称妊娠疱疹（hepes gestationis），是一种罕见的自身免疫剧烈瘙痒性大疱疾病，发生于妊娠中期或产后，伴荨麻疹斑块和丘疹。以形成抗真皮表皮交界处的自身抗体为特征，仅发生于妊娠时或伴有滋养层细胞恶性细胞的患者。多数学者认为本病是大疱性类天疱疮的亚型。

【病因与发病机制】

PG是一种自身免疫性抗体介导性疾病。血清中有结合补体的IgG抗体，沉积在透明板。

该病有遗传倾向，90%患者表达Ⅱ类抗原（HLA-DR3、HLA-DR4）和Ⅲ类抗原（C4）。妊娠疱疹由针对半桥粒成分的180kDa的IgG1介导。

PG的发病与单体型HLA-DR3和DR4具有相关性；与大疱性类天疱疮相关，有相同靶抗原BP-180；自身免疫性疾病尤其是Graves病和PG相关，部分Graves病患者有HG病史。

发病机制类似于BP，本病除了发生于妊娠期、月经期以及那些口服避孕药的女性外，还可见于患有葡萄胎和绒毛膜癌的妇女。IgG抗体附于透明板，与补体结合。活化的嗜酸性粒细胞、中性粒细胞及Th2表型优势的T淋巴细胞参与水疱的形成。

许多事实表明其与大疱性类天疱疮无论是在临床上或是在免疫学上都有相似的地方，而与疱疹病毒却毫无关系。

【临床表现】

本病少见，在妊娠中发生率约为1／5 000。妊娠性类天疱疮（图37-1，图37-2）多见于中年。

1．皮肤损害 50%的患者皮疹初发在脐周围，或掌跖、四肢，面部较少累及，黏膜无皮疹。约50%患者首发表现为突发剧痒及腹部荨麻疹样皮疹，迅速发展为泛发性大疱样皮疹，面部、黏膜部位、手掌及足底极少受累。早期皮损为瘙痒性丘疹、斑块、靶形损害、环状风团，伴明显瘙痒，以后可出现紧张性水疱和大疱，与类天疱疮相似，疱液清晰，有时呈环状或多环状分布。可继发炎症后色素沉着。妊娠后期病情可自然缓解。

图37-1　妊娠性类天疱疮

图37-2　妊娠性类天疱疹

2．妊娠期发病 多发生于妊娠4～7个月，也可见于妊娠的任何时期或产后发病。可发生于妊娠第9周到产后1周的任何时间内，但最常见于妊娠21周，再次妊娠时发病可比初疹妊娠早。可有乏力、恶心、头痛和剧烈瘙痒的前驱症状。

3．产后发生 但分娩时70%～80%的患者病情复发。月经期和使用口服避孕药物可能引起轻度复发。很少出现黏膜受累。

4．再次妊娠发病 再次妊娠常见复发，且疾病可由于下次月经期或口服避孕药而加重。有报道某些病例呈持续性。

5．婴儿的影响 10%的新生儿皮肤受累，妊娠疱疹与早产的增加有关。妊娠疱疹因子能通过胎盘，造成新生儿一过性的类天疱疮样皮损。尽管婴儿常发生早产且较妊娠龄为小，但多数研究资料提示产生发生率无统计学增加。5%以下的病例其婴儿可表现有荨麻疹损害或大疱，这些损害常常是局限性，不经治疗可自发性消退。5%的婴儿会有暂时性水疱性皮疹，可能是因为致病的抗体经胎盘传输到婴儿体内所致。本病不增加胎儿的病死率，但增加早产和低体重儿发生率，这可能是因为自身抗体导致胎盘功能不全。所以应该对孕妇进行密切监测。

【实验室检查】

组织病理学特征与类天疱疮相似。DIF显示，所有患者在真皮表皮交界处有补体C3呈线状沉积（图37-3）。有25%～40%患者也可检出有IgG。间接免疫荧光检查只有25%的患者IgG类抗基底膜抗体呈阳性。免疫遗传学：HLA-DR3有65%～85%阳性，HLA-DR4杂合子约为45%。皮肤组织病理活检，直接免疫荧光检测和间接免疫荧光检测可以明确诊断，能够使妊娠非大疱性类天疱疮性疾病和妊娠瘙痒性荨麻疹性丘疹及斑块区别开来。

外周血嗜酸性粒细胞增高。

图37-3　免疫荧光检测真皮表皮交界处有补体C3呈线状沉积

【诊断与鉴别诊断】

诊断依据为妊娠期发病，多形皮疹，有剧烈难以缓解的瘙痒，一般产后可自行缓解。

主要与妊娠瘙痒性荨麻疹性丘疹与斑块（PUPPP）相鉴别。还包括多形红斑、药物反应和大疱性疥疮。也有报道肠病性肢端皮炎可在每次妊娠期间发作，并有大疱性皮疹。

【治疗】

1．局部治疗 治疗的主要目的是减轻瘙痒及阻止水疱的形成。在水疱形成之前，局部使用糖皮质激素及抗组胺药物即可，在严重病例则需系统使用糖皮质激素。轻症可外用糖皮质激素。

2．系统治疗 抗组胺药、泼尼松、氨苯砜、血浆置换。系统治疗可用抗组胺药物。大多数患者需要应用泼尼松，剂量0．5～1mg／（kg·d），分次口服。系统使用糖皮质激素和外用糖皮质激素在妊娠性类天疱疮患者分娩无并发症活婴的频率上无差别。如果在妊娠期间系统应用糖皮质激素，分娩后持久性PG可用各种四环素加烟酰胺取合治疗。一些严重患者需要用环磷酰胺、氨苯砜、甲氨蝶呤、IVIg或血浆置换法治疗。新生儿有发生可逆性肾上腺功能不全的危险。

【循证治疗选择】

局部使用糖皮质激素C，系统使用糖皮质激素B，抗组胺药C，血浆置换E，大剂量静脉内用免疫球蛋白E，硫唑嘌呤E，环磷酰胺E，环孢素E，氨苯砜E，磺胺吡啶E，维生素B6E，利托君E，戈舍瑞林E。

【病程与预后】

通常在妊娠后期缓解，在分娩时加重，约75%病例在分娩时或产后病情恶化，大部分病例皮疹在产后数周或数月消退。PG具有自限性，产后数周到数月即可痊愈；一般来说胎儿预后良好，小月儿出生有所增加；由于来自母体的抗体约10%新生儿可有轻微皮损，在数日或数周后皮疹可消退。