一、痤 疮
痤疮（acne）是一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症病变，以粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕为特征。其病因与雄激素、皮脂分泌增加、毛囊皮脂腺腺管的过度角化、堵塞腺管内痤疮丙酸杆菌移生、炎性介质及炎症有关。
【病因发病机制】
1．发病机制 包括皮脂腺导管角化过度、皮脂分泌增加和痤疮丙酸杆菌的定植及随之发生的炎症改变（图38-1）。该过程是通过角质形成细胞和T淋巴细胞产生的白介素-1α和肿瘤坏死因子α（TNF-α）介导，致角质形成细胞过度增殖、凋亡减少，继而颗粒层增厚。皮脂腺毛囊口被致密堆积的角蛋白堵塞形成微粉刺。
2．参与因素
（1）雄激素：青春期雄激素分泌增多，使皮脂分泌亢进。
（2）毛囊皮脂腺导管角化异常：导致皮脂排泄障碍，皮脂潴留，形成粉刺。
（3）微生物作用：丙酸杆菌大量繁殖导致炎症改变和毛囊上皮的破坏并最终破裂。
（4）炎性介质及炎症：粉刺中的物质通过毛囊壁“漏出”启动炎症，痤疮丙酸杆菌产生许多种酶，包括3种蛋白酶，即脂酶、磷酸酶和透明质酸裂解酶。腺管角朊细胞产生白细胞介素（包括IL-1α和IL-1β）和肿瘤坏死因子（TNF）。炎症启动后接着发生毛囊壁毁坏，可产生丘疹、脓疱、结节和囊肿。
图38-1 痤疮发生机制
（5）遗传及其他：遗传、药物（糖皮质激素、避孕药、锂、异烟肼、环孢素和促同化激素类）、饮食、胃肠功能障碍、月经、机械性刺激、化妆品等亦可诱发本病。
【临床表现】
1．寻常痤疮（acne vulgaris）
（1）皮肤损害：①最早损害为微粉刺、黑头粉刺。②典型的为黑头粉刺（图38-2，图38-3，彩图38-1），见于扩大的毛孔中。毛囊开口的脂栓氧化变成黑色，呈点状黑色，可挤出脂栓。③白头粉刺为针尖到针头大小圆锥形丘疹，呈皮色或灰白色，不易挤出脂栓。④炎性丘疹。⑤脓疱。⑥结节。⑦囊肿及蜂窝织炎等损害。愈合后遗留浅的凹坑状瘢痕，甚至形成瘢痕疙瘩。⑧皮脂溢出，多数患者有油性皮肤，即使痤疮消退，皮脂溢出仍可能存在。⑨自觉症状，炎症显著时可有疼痛和触痛，吃刺激性食物皮损加重，大多数患者在25-30岁或以后逐渐痊愈。
图38-2 白头粉刺
图38-3 黑头粉刺
（2）发病特征：颜面部，尤其是前额、双颊和颏部，亦见于上胸、肩胛间背部及肩部等皮脂腺丰富部位（图38-4）。偶尔也可发生于其他部位，呈对称分布。但在颜面部中央尤其是鼻部及眼眶周围常无损害。
2．其他类型痤疮 ①丘疹性痤疮。②脓疱性痤疮。③结节性痤疮。④囊肿性痤疮（彩图38-2）是聚合性痤疮的最轻型。⑤萎缩性痤疮，腺体破坏形成凹状萎缩性瘢痕。⑥月经前痤疮，月经前发病或加剧。⑦聚合性痤疮（acne conglobata），聚合性是指团块或环状损害，为严重的囊肿性痤疮，受累区域可出现相连的粉刺、丘疹、脓疱、连通的囊肿、脓肿和窦道、最终出现严重的凹陷性萎缩或瘢痕。多有家族史，与遗传有关。有些患者有细胞免疫功能缺陷。好发于前额、颊部和颈前部。⑧暴发性痤疮，多见于青少年期的男孩（年龄13-17岁）。本病急性发病，皮损以胸背部为主，其次为面颈部，多为毛囊性炎性丘疹、脓疱、炎症反应剧烈，结节与囊肿性损害较少，局部疼痛明显，易糜烂、溃疡，愈后有浅表瘢痕。同时也存在不适、疲劳、发热、全身关节痛、白细胞增多和血沉升高。⑨成年女性痤疮，患者通常为多毛、伴或不伴月经不调的女性，痤疮皮损较持久。需要对患者分泌过多的肾上腺源性的和卵巢的雄激素，如总睾酮、游离睾酮和（或）硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）进行检测（例如，多囊卵巢综合征患者）。⑩新生儿痤疮，好发于新生儿或婴儿的鼻和颊部，与腺体发育相关，皮损呈暂时性。瑏瑡职业性痤疮，由于暴露于焦油物、切割油、氯化烃类所致，如氯痤疮。皮损呈大粉刺、炎性丘疹和囊肿，不仅限于痤疮的好发部位，也可出现于其他的体表位置。瑏瑢化妆品痤疮，由于形成粉刺的化妆品所致。
图38-4 痤疮的好发部位
【实验室检查】
多数痤疮患者激素水平正常。亦可选择性检测游离睾酮，促卵泡激素、促黄体生成激素和硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）以排除雄激素过多症和多囊卵巢综合征。
【诊断与鉴别诊断】
患者多为青春期男女。好发于颜面和躯干上部等皮脂腺丰富部位，有粉刺、毛囊炎性丘疹、脓疱和结节等多形损害等，诊断不难。痤疮分类见表38-1。
表38-1 痤疮的分类（Wand和Tisserand提出的分类法）
1．皮损严重程度分级 严重程度分级有助于正确地选择治疗方案。痤疮有很多种分级方法，对于寻常痤疮，目前常用国际改良分级法如下。
（1）轻度（Ⅰ级）：以粉刺为主，少量丘疹和脓疱，总病灶数少于30个。
（2）中度（Ⅱ级）：有粉刺，中等数量的丘疹和脓疱，总病灶数为31～50个。
（3）中度（Ⅲ级）：大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性皮损，分布广泛，总病灶数为51～100个，结节少于3个。
（4）重度（Ⅳ级）：结节性、囊肿性或聚合性痤疮，伴疼痛并形成囊肿，病灶数多于100个，结节或囊肿多于3个。
2．鉴别诊断
（1）酒渣鼻：好发于中年人，损害见于鼻部及面部中央，患部潮红充血，常伴毛细血管扩张，无黑头粉刺。
（2）痤疮型药疹：有服碘、溴、雄激素、避孕药及皮质激素等药物史。损害无黑头粉刺。
（3）职业性痤疮：有接触焦油、机油、石油及石蜡等病史，常伴毛囊角化。好发于手背、前臂、肘等接触部位。
【治疗】
痤疮治疗方案见表38-2。
表38-2 痤疮治疗方案
1．分级治疗
（1）轻度痤疮（Ⅰ级）：局部治疗为主。外用维A酸，过氧化苯甲酰或外用抗生素。大部分医生会采用局部治疗的方法治疗轻度痤疮患者。
局部维A酸类药物多用于治疗粉刺性痤疮。如维胺酯霜或阿达帕林（达芙文）凝胶每晚1次，1周后减至隔日1次。局部外用抗生素凝胶、过氧化苯甲酰及壬二酸则多用于以炎症为主的皮损。然而，多项临床试验结果分析显示维A酸也有减轻炎症的作用。同样的，抗生素治疗也可明显减轻粉刺。也可做药物面膜用粉刺挤压器挤压出已形成的粉刺。
（2）中度痤疮（Ⅱ～Ⅲ级）：外用药为主，口服药为辅。外用维A酸，过氧化苯甲酰或外用抗生素，口服抗生素，激素治疗。
针对粉刺可先做药物面膜并挤出粉刺，并外用维A酸类药物如0．025%迪维霜，也可用1%达芙文凝胶，每晚1次，2周后减至隔日1次。炎症损害可外用抗生素凝胶（软膏）或2．5%过氧苯甲酰凝胶。口服四环素或米诺环素加甲氧苄嘧啶（TMP）0．1g，2／d。如皮脂分泌过多可加服异维A酸胶丸。25岁以上的女性患者可口服螺内酯40mg，晨起顿服。
（3）重度痤疮（Ⅳ级）：口服异维A酸，外用维A酸，口服抗生素，激素治疗。
应认真考虑是否给予异维A酸口服。也可口服抗生素（米诺环素200mg／d或甲氧苄嘧啶600mg／d）治疗。然而，对于一部分患者，口服异维A酸可作为一线治疗。对异维A酸有禁忌时可用抗雄激素药物，女性可服用螺内酯20mg，2～3／d。男性用抗雄激素药物要谨慎，可短期选用西咪替丁0．2g，2／d，或螺内酯20mg，3／d。也可用泼尼松20～30mg，晨起顿服，待皮损消退后减量并停用；还可口服丹参酮4片，3／d，连服4～ 6个月。
（4）聚合性痤疮：参照上述治疗，早期可用超短波，或根据药敏试验用抗生素治疗，或皮损内注入糖皮质激素，或口服维A酸类药物，严重可系统试用糖皮质激素。
（5）联合治疗：适用于粉刺性痤疮和炎症性痤疮。轻至中度患者一般为外用维A酸与外用克林霉素或过氧苯甲酰等抗生素药物联合应用；中、重度患者为外用维A酸与口服抗生素联合应用。阿达帕林可增加抗生素等外用药物的穿透性，提高疗效。
2．系统治疗
（1）抗生素：四环素类，其次大环内酯类，其他如复方磺胺甲
唑和甲硝唑也可酌情使用，但β-内酰胺类抗生素不宜选择。四环素类中第一代四环素类药物如四环素口服吸收差，对痤疮丙酸杆菌的敏感性低，第二代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择。四环素能抑制痤疮丙酸杆菌，并可能直接参与皮脂腺代谢，降低游离脂肪酸。但痤疮丙酸杆菌已对其产生了耐药性，疗效有所降低。一般采用每次0．25g，4／d，连服1个月以后每2周递减0．25g，至0．25～0．5g／d，再维持1个月。红霉素剂量用法同四环素。亦可选用米诺环素（二甲胺四环素）50mg，2／d，2～3周后减为50mg，1／d。克林霉素0．15g，3／d，病情控制后减至0．15g／d，平均疗程3个月。阿奇霉素0．25g，每周3次；抑制丙酸杆菌和其他厌氧菌有良效，服用4周后85．7%炎症有明显减轻。抗生素治疗痤疮应注意避免或减少耐药性的产生。
（2）维A酸类：对皮脂腺有抑制作用，能控制角化过程和炎症，并能抑制痤疮丙酸杆菌。异维A酸对中度到重度痤疮、结节和囊肿性皮损较好，对革兰阴性杆菌毛囊炎亦有效。因致畸，孕龄妇女在服药期间及停药后半年内应避孕。
常用剂量0．25～0．5mg／（kg·d），为了减少不良反应，剂量不应超过0．5mg／（kg·d）。疗程决定于患者的体重和每日所用的剂量。最小累积剂量是以60mg／kg为目标，但如果累积剂量达到60mg／kg尚未取得满意疗效时，可以增加到75mg／kg。然而即使一度痤疮完全清除，在尚未达到60mg／kg域值时就停止使用异维A酸，则永久性治愈的概率会显著降低。也有所谓的冲击疗法，就是每月的最初7天，每天使用0．5mg／kg，这种方法在曾经完成全疗程后仍然复发者、慢性、病程迁延和治疗抵抗的痤疮患者中有较好的疗效。
对患有严重粉刺的青少年，可以采用连续低剂量的异维A酸（10～20mg／d）进行治疗，在最初阶段这些患者粉刺溶解的效果很差，但是4～6个疗程的10～20mg／d的异维A酸能够较快清除皮疹，不提倡大剂量维A酸疗法，因为疗效并无明显提高，但潜在的毒性可能很严重。
（3）氨苯砜：适用于囊肿性和结节型痤疮。可能有抗炎作用，每次50mg，口服，2／d，连服1～2个月。不良反应有造血系统毒性，肝损害。
（4）雌性激素和抗雄激素类药的应用
①雌性激素：包括雌激素和孕激素。
口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂。有的避孕药中含有雄激素成分，某些人工合成的孕激素与雄激素受体有交叉反应，可降低SHBG，增加游离睾酮的量，从而加重或导致痤疮。目前常选择的药物：达英-35（Diane35）（每片含醋酸环丙孕酮2mg＋炔雌醇35μg），在月经周期的第1天开始每天服用1粒，连用21d，停药7d，再次月经后重复用药21d，连用2～3个月后有效，疗程3～4个月。
②抗雄激素：包括螺内酯和西咪替丁。
螺内酯：又称安体舒通，是醛固酮类化合物。其作用机制：竞争性地抑制一氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。抑制5α-还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转化。推荐剂量为1～2mg／（kg·d），疗程为3～6个月。孕妇禁用。男性患者使用可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状。
西咪替丁（甲氰咪胍）：有弱的抗雄激素作用，能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合，但不影响血清雄激素水平，从而抑制皮脂分泌。推荐剂量每次200mg，3／d，疗程4～6周。
（5）糖皮质激素：用于严重的结节和囊肿性痤疮，泼尼松30～40mg／d，早上8时1次服用，以后每周减5～10mg，但不可长期服用。糖皮质激素可能造成类固醇性痤疮，但其在严重痤疮或难治性寻常痤疮中仍为有效的抗炎药物。在严重的囊肿性痤疮或聚合性痤疮中，使用糖皮质激素治疗有效。通常，该药仅在异维A酸治疗重度炎性痤疮的前几周与之联合使用，在初期减轻炎症，减少使用异维A酸造成的痤疮加重。
（6）锌制剂：硫酸锌片，每次0．2g，3／d，4周为1个疗程。
3．局部治疗
（1）维A酸类：维A酸的剂型有乳状（0．025%、0．05%和0．1%）、胶状（0．01%和0．025%）和液状（0．05%），维A酸对皮肤有刺激性，开始应以低浓度、较小刺激性的乳剂，然后逐渐用较大刺激性的胶状和液状制剂，对于敏感的皮肤，治疗应隔天1次或每周2次，然后逐渐为每日1次。0．1%阿达帕林（Adapalene），商品名达芙文，低刺激外用凝胶，1／d。
（2）皮损内注射糖皮质激素：炎性结节皮损内注射糖皮质激素（2．5mg／ml）。在治疗较严重的结节型及囊肿型痤疮时较常用，可以使皮损快速消退并减少瘢痕。常用的药物有醋酸曲安西龙（10mg／ml）、乙酰乙酸曲安西龙（25mg／ml）、倍他米松混悬液（6mg／ml）。取0．05～0．25ml的药液直接或用1%利多卡因稀释1～4倍后注射，注入结节、囊肿内，每周1～2次。
（3）过氧化苯甲酰：2．5%、5%和10%的洗液、乳剂和胶状过氧化苯甲酰，最好从低浓度低刺激性逐步增至高浓度。
（4）硫化硒：2．5%溶液剂有杀灭真菌、寄生虫及抑菌作用，降低脂肪酸。
（5）抗生素：林可霉素及红霉素制剂最常使用，一般用1%林可霉素软膏、洗剂和溶液。1%盐酸克林霉素溶液或乳剂（特丽仙）对囊肿性痤疮疗效较好。
（6）壬二酸：对不同类型的痤疮均有效。其作用机制在于抑制痤疮丙酸杆菌、抗毛囊皮脂腺腺管角化。
（7）硫黄、水杨酸类：复方硫黄洗剂、5%硫黄霜、1%～2%水杨酸酊或2%氯霉素水杨酸酊，有角质溶解和角质剥脱作用。
（8）清洁剂：频繁使用普通肥皂、硫黄肥皂、药物肥皂及清洁剂，能清除痤疮皮肤表面的油脂，但易产生皮肤红斑及脱皮。亦可用倒膜面膜疗法先清洁皮肤。
4．物理疗法
（1）冷冻治疗：冷冻治疗可引起皮肤红斑及脱皮。
（2）紫外线照射：日光紫外线或人工紫外线，光照强度及时间应以皮肤产生中度的红斑及脱屑为限度。
（3）光疗：联合应用蓝光（415nm）和红光（660nm）照射，可杀灭痤疮杆菌及减轻炎症反应。炎性皮损可用光动力疗法、二极管激光等。
5．外科治疗
（1）粉刺的治疗：粉刺挤压术、电灼术、化学剥脱。用特制的粉刺挤压器挤出，对多而小的粉刺可采用各种方法进行轻度剥脱，如冷冻、羟基乙酸。切开引流脓疱和囊肿有助于这些损害的消退。
（2）瘢痕治疗：细心选择病例，防止治疗后并发症。化学剥脱、消磨术、瘢痕切除术、激光换肤、填充剂。
（3）胶原注射：可纠正皮肤缺陷和恢复软组织的外形。
【循证治疗选择】
局部使用过氧化苯甲酰FDA，外用阿达帕林FDA，外用壬二醇FDA，局部使用抗生素A，局部使用维A酸FDA，外用红霉素FDA，磺胺醋酰钠FDA，他扎罗汀FDA，口服抗生素A，土霉素、米诺环素、多西环素、甲氧苄啶B，四环素FDA，联合使用抗雄激素、雌激素口服避孕药A，螺内酯B，大剂量系统性抗生素使用B，系统使用异维A酸B，粉刺电铬术、冷冻疗法及瘢痕疙瘩内皮质激素注射、激光磨削术、化学腐蚀法B。
【病程与预后】
积极认真治疗，预后良好。该病愈后可在局部留有色素沉着和浅表性瘢痕，但预后良好。留有骨病变后遗症者罕见。患者痤疮皮损最常在其20多岁时自愈，但也可以持续到30岁或更年期。痤疮的后遗症是形成瘢痕。
二、聚合性痤疮
聚合性痤疮（acne conglobata），是痤疮中较重的类型，有黑头粉刺、丘疹、脓疱、结节、脓肿及囊肿。脓肿间以窦道相连，常遗留凹陷性瘢痕及瘢痕疙瘩。
【临床表现】
1．皮肤损害 是许多多头粉刺（多为双头或三头粉刺）通过内部窦道相连的大脓肿，内含黏稠液体的囊肿以及群集的炎症结节。化脓是聚合性痤疮的特征，这些囊肿被认为是化脓性汗腺炎。
2．发病特征 病程进展期有不适、发热、多关节痛。化脓性汗腺炎与头皮层间蜂窝织炎可见于聚合性痤疮，三者合称毛囊闭塞三联征。
【治疗】
参照寻常性痤疮。除了最早期损害以外，所有的损害都可选用异维A酸治疗，剂量为1～2mg／（kg·d），连用5个月，若损害不消退，可在停药2个月后再进行第2个疗程。
【预后】
当囊肿破溃后流出恶臭的脓液，并形成瘘管。病程顽固，常持续多年。聚合性痤疮愈合后可留下明显的瘢痕，影响患者的心态。聚合性痤疮患者发生鳞状细胞癌概率增高。
三、暴发性痤疮
暴发性痤疮（acne fulminans，AF）是一种罕见的极严重的囊肿性痤疮，是一种具有轻度痤疮数月或数年的患者突发的重度痤疮，特点是有溃疡、发热、多关节痛。
【病因与发病机制】
本病病因不清，血液细菌学培养阴性。皮损处的细菌培养，以痤疮丙酸杆菌和表皮葡萄球菌生长为多见。根据AF患者对抗生素治疗疗效不佳，而糖皮质激素可获显著疗效，认为本病可能是患者对痤疮丙酸杆菌的Ⅲ型或Ⅳ型变态反应。已有报道患者可出现补体降低，γ-球蛋白增高、免疫复合物增多等免疫指标的异常。
【临床表现】
1．皮损形态 有明显炎症性的结节和斑块，并迅速出现化脓性变性，导致高低不平的溃疡。皮损呈痤疮样、多发且集簇成片。多为毛囊性炎症性丘疹、脓疱，有剧烈的炎症反应，局部疼痛明显，易形成糜烂、溃疡，愈后易留有浅表瘢痕。
2．发病特征 发病突然，皮损以胸背部为主，亦可出现于面颊部。发病中常伴有发热，体温可高达39℃以上。外周白细胞增多。Karvonen统计的24例AF患者中有22例（92%）体温超过38℃；关节痛（100%），通常为多关节性；患者往往有倦怠，食欲缺乏，肌肉疼痛及头痛等全身症状。
3．并发症 尚见AF伴有体重减轻、关节炎、骨髓炎、肝脾大、贫血、结节性红斑、强直性脊柱炎、炎症性肌病、坏疽性脓皮病及巩膜炎的报道。
【诊断】
1．诊断线索 ①易发生痤疮的少年和年轻男性；②突然出现有融合倾向的痤疮样脓疱，主要分布于躯干和面部；③丘疹脓疱性皮损易形成糜烂、溃疡，愈后留有浅表瘢痕；④常伴有发热及关节痛等全身症状；⑤对抗生素疗效不佳；⑥糖皮质激素治疗有显著疗效；⑦往往有白细胞增多和红细胞沉降率加快。
2．诊断标准 Karvonen总结24例AF患者依据的标准如下。
（1）严重溃疡性结节囊肿性痤疮，急性发病。
（2）关节痛，严重的肌肉疼痛或两者兼有，至少1周。
（3）发热38℃以上，至少1周。
（4）白细胞总数＞10×109／L或红细胞沉降率≥50mm／h或C反应蛋白≥50ml／L。
（5）疼痛部位的骨X线摄片发现骨溶解性损害或骨扫描发现摄入量增加。
确认有（1）和（2）条，加上（3）、（4）、（5）中的任意两条，可确诊为AF。
【鉴别诊断】
应与集簇性痤疮和坏死性痤疮相鉴别。集簇性痤疮的皮损亦好发躯干和面部，但发病年龄偏大，病程往往呈慢性和进行性，皮损以囊肿和结节为主，通常无自觉症状和全身症状，对抗生素治疗的反应较AF为好。坏死性痤疮的初发皮损为与毛囊一致的红色丘疹，此后中央坏死，愈后留有痘疮样瘢痕，皮损通常无压痛且不伴有全身性症状。
【治疗】
1．系统治疗 泼尼松口服40～60mg／d对本病有效。建议在最初的剧烈炎性反应缓解后，再加用异维A酸治疗，剂量0．5～1mg／（kg·d）。但也有学者认为异维A酸可加重本病。目前倾向于糖皮质激素、异维A酸、抗生素、非甾体抗炎药联合应用。糖皮质激素可与异维A酸或硫唑嘌呤或抗生素合用。预防感染，抗生素可选用大环内酯类，如红霉素、阿奇霉素。大囊肿可切开，排出其内容物。皮损内注射糖皮质激素能帮助损害消退。据报道，氨苯砜治疗有效，但只有在中毒剂量下（每次100mg，3～4／d）才有效。因此，维A酸治疗是可选方法之一。
2．局部治疗 外科清创，预防或消除存在的感染，可用抗生素液、15%壬二酸、2%间苯二酚、2%莫匹罗星软膏、糖皮质激素外涂或皮损内注射。
【预后】
积极认真治疗。该病愈后可在局部留有色素沉着和浅表性瘢痕，但预后良好。留有骨病变后遗症者罕见。
四、高雄激素痤疮
高雄激素痤疮，是多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）临床表现的一个组成部分，PCOS时雄激素过多和持续无排卵是基于卵巢、肾上腺、垂体、下丘脑及周围脂肪的内分泌活动异常。
【病因与发病机制】
其致病机制可能由于同时存在于卵巢和肾上腺中作为雄激素形成酶的细胞色素的功能失调。目前认为，PCOS病因可能与高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关。可引起卵巢分泌雄激素，阻碍正常卵泡发育。严重的胰岛素抵抗患者有时发生雄激素过多、胰岛素抵抗和黑棘皮症综合征。对一般常规治疗无效，病程持续至30-40岁。
高雄激素痤疮致病机制见图38-5所示。
图38-5 高雄激素痤疮（多囊卵巢综合征）致病机制
＊．肥胖是由于雄激素过多和未结合睾酮比例增加引起，亦与雌激素长期刺激有关
【临床表现】
1．高雄激素症
（1）多毛：在雄激素敏感的皮肤区域毛发过度生长，如下巴、上唇、鬓角、胸骨、乳周、脐部、骶骨区、耻骨区、大腿根部。亚洲女性的多毛表现相对少见。
（2）痤疮和皮脂过多：严重的囊肿性痤疮或持续性痤疮，面部皮脂分泌过多，皮肤粗糙，毛孔大，有白头、黑头粉刺，以炎症丘疹为主，伴有结节、囊肿、破溃，有溢脓，并形成瘢痕，雄激素脱发。鼻唇沟及鼻翼两侧持续性潮红。
（3）其他：轻度男性化，罕见男性型秃顶。
2．排卵障碍 无排卵或稀发排卵的临床表现为月经紊乱，如原发性或继发性闭经（月经来潮后连续6个月以上不来月经）、月经稀发、功血或不孕、乳房发育不良。
3．其他可能存在的体征
（1）肥胖／糖尿病：35%～80%的患者有肥胖。胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症与肥胖有关。20%葡萄糖不耐受或明显糖尿病。
（2）黑棘皮症：见于皮肤皱褶处。常在阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚、轻抚软如天鹅绒。
4．实验室和辅助检查 雄激素升高，包括睾酮、雄烯二酮升高。由于性激素结合蛋白（SHBG）降低使游离态雄激素升高。患者对雄激素的敏感性增加。
（1）血孕酮测定：用于确定无排卵或稀发排卵。
（2）B超：多囊卵巢的超声学图像
【诊断】
患者有不孕、肥胖、多毛、月经紊乱等提示多囊卵巢综合征的症状，有上述高雄激素症和长期排卵异常的临床表现（包括测量基础体温确认）。以上实验室检查3条中具备2条，并除外其他雄激素增高的疾病即可确诊。
【鉴别诊断】
应进行实验室检查除外迟发性、先天性肾上腺皮质增生；甲状腺疾病；库欣综合征；高泌乳素血症。泌乳素、睾酮、脱氢表雄酮硫酸盐（DHEAS）、促肾上腺皮质激素刺激的17α-羟孕酮水平正常，可除外上述疾病。
【治疗】
1．治疗原则 治疗针对雄激素过多和持续无排卵，根据患者最关心的问题，以及是否要求妊娠而制订治疗方案。抗雄激素药物治疗，或做一侧卵巢楔形切除。根据临床表现及寻常性痤疮的分级选择治疗方案。
2．治疗措施
（1）一般治疗：肥胖者减轻体重，脂肪堆积过多会加剧高胰岛素和高雄激素的程度，也是导致无排卵的重要因素之一。
（2）抗雄激素治疗
①口服避孕药：避孕药中雌激素成分使性激素结合球蛋白浓度增加，结果游离睾酮减少。孕激素成分通过抑制LH而减少卵巢产生雄激素。
②醋酸环丙孕酮：具较强的抗雄激素作用。目前多用达英-35（Diane-35），每片含醋酸环丙孕酮2mg、炔雌醇（EE）0．035mg，作周期疗法，即月经第一天起，口服每日1片，连续21d，停药7d后重复用药，共3～6个月。可对抗雄激素过多症状。
③螺内酯：抗雄激素剂量为50～200mg／d，尚具有抑制卵巢和肾上腺生物合成雄激素，治疗多毛需要用药6～9个月。
④非那雄胺：5mg，1／d，可能出现乳房触痛和肿大，过敏反应，禁用于孕妇或准备妊娠者。
⑤促性腺激素释放激素激动药：可用曲普瑞林（Triptoreline）3．75mg，每个周期的第2天肌内注射，每28日1次，共6个月。
⑥糖皮质激素：适用于本病雄激素过多为肾上腺来源或混合性来源者。常用地塞米松0．25mg／d口服，即可有效抑制脱氢表雄酮硫酸盐浓度。
（3）不孕症：妇科专科诊治。
（4）多毛症的治疗：如轻度多毛而且局限，可采用剔毛、激光、电针或脱毛剂治疗（详见妇女多毛症）。多毛症严重时，在抑制雄激素药物起效前可采用非药物方法。
①治疗相关的代谢病症（胰岛素抵抗和糖耐量低减），如二甲双胍（胰岛素增敏药）、噻唑烷二酮类（胰岛增敏药）。
②治疗相关的内分泌紊乱（高泌乳素血症），如溴隐亭。
（5）手术治疗：适用于血睾酮高、双侧卵巢增大，经促排卵治疗6周仍不奏效者。腹腔镜电凝、激光术，卵巢楔形切除术。
【预后】
随着妇科治疗，多囊卵巢综合征、高雄激素得到控制，痤疮症状自然好转。
五、青春前期痤疮
随着在青春期特征出现前出现的青春期痤疮的发生增多，使人们认识到此现象应与青春期发育的实际相联系考虑而非年龄，显而易见遗传因素有其重要地位。
青春期发育有两部分，与肾上腺功能成熟相关的初期内分泌改变，以及由下丘脑、垂体轴所致的睾丸、卵巢成熟引起的真性青春期发育。
肾上腺功能成熟初期可见脱氢异雄酮（DHEA）及硫酸脱氢异雄酮（DHEAS）水平升高，女性多始于6-7岁，男性多始于7-8岁，伴随在青春发育中期DHEA及DHEAS增高。此外，过多的雄激素可由肾上腺雄激素增多症，先天性肾上腺增生症，及Cushing综合征，21-羟化酶缺乏症所致，少见DHEA及DHEAS升高是雄激素产生性肿瘤所致。
【临床表现】
1．青春成熟过早 痤疮可为青春期成熟的征象，常伴尿、皮脂雄激素分泌增多，在长期的对青少年研究中发现，痤疮的流行与严重性同过早的青春期成熟有关。类似于青少年早期的女性研究发现，痤疮可为青春期成熟的第一标志。
Stewast等在一项长期的对痤疮及激素相关性研究中发现，女性患本病者在统计学上呈现显著的月经初潮提前（12．2岁），而患轻中度者则较晚（12．4及12．7岁）。有时在月经初潮前三年便可出现这一现象。
2．DHEAS水平增高 明显的DHEAS水平与青春期女性粉刺及炎性痤疮呈正相关，通常皮损见于前额中部、鼻及下颌。
这一人群在早期即呈现高水平的DHEAS。DHEAS，皮脂腺分泌物及激素睾酮间的对应关系在严重粉刺性痤疮患者呈正相关。
3．皮损特点 Lucky等的研究发现，最常见的痤疮为粉刺性，女童患严重痤疮者10岁前有较多粉刺及炎性皮损，在月经初潮前2．5年即可见。患严重痤疮且伴高水平皮脂DHEAS以及高水平总的及游离睾酮者月经初潮较患轻中度者早。早出现的粉刺性痤疮，DHEAS、游离及总睾酮水平对预示粉刺性痤疮严重与否及疾病长短有一定意义。
【治疗】
对此阶段的治疗中，外用维A酸、过氧化苯甲酰，抗生素可用于轻中度粉刺性及炎性痤疮，在严重者尤其是可能严重瘢痕者，口服抗生素及异维A酸常为必要的措施。抵抗性持续性及不适当年龄出现的痤疮常需考虑激素水平并给予适当治疗。肾上腺疾病可能需口服低剂量皮质激素。螺内酯在本病中也可考虑适当应用。
【预后】
无内分泌异常，即无肾上腺雄激素增多症等者，治疗反应及预后良好。
六、脂溢性皮炎
脂溢性皮炎（seborrheic dermatitis）是发生在皮脂溢出基础上的一种慢性炎症性皮肤病，可能与表面和毛囊部马拉色菌大量生长，精神因素、饮食、维生素B6缺乏有关。表现为暗红色或黄红色斑片上覆有油腻性鳞屑或痂皮，常发生于皮脂腺丰富区。
【病因与发病机制】
1．特应性 婴儿脂溢性皮炎与特应性皮炎有关，或是特应性皮炎的一种表现。
2．马拉色菌 成人脂溢性皮炎与马拉色菌、皮脂及皮脂溢出有关。本病患者曾发现对马拉色菌的高滴度抗体，此菌能激活补体替代途径，也能释放脂肪酸，引起皮肤炎症。
3．免疫抑制 免疫抑制者及HIV感染者的发病较高，严重顽固的脂溢性皮炎可能是HIV感染的线索。
4．其他 棒状痤疮杆菌等也能分解出游离脂肪酸，加重皮炎。帕金森病、某些物质（锌、烟酸、维生素B6）缺乏可发生本病。
【临床表现】
1．青少年和成人脂溢性皮炎 为经典型脂溢性皮炎。
（1）头部损害：轻型者，为轻度潮红斑片，上覆灰白色糠状鳞屑，伴轻度瘙痒，皮疹扩展，可见油腻性鳞屑性地图状斑片，严重者伴有渗出、厚痂、有臭味，可侵犯整个头部，眼眉亦可发生类似损害。
（2）面部损害：多见于鼻翼、鼻唇沟和眉弓，有淡红色斑，覆以油腻性黄色鳞屑，常有满面油光。
（3）皱襞部损害：皮疹多见于腋窝、乳房下等，为境界清楚的红斑，屑少，湿润，常伴糜烂、渗出，耳后皱褶有结痂、皲裂（彩图38-3）。
（4）躯干部损害：常见于上胸部、肩胛部，为圆形或椭圆形或不整形黄红色或淡红色斑，有的形成环状、多环状损害。严重者，皮疹泛发全身，呈弥漫性潮红，脱屑显著，为脂溢性红皮病。
2．婴儿脂溢性皮炎 常于出生后1～3个月发病，前头顶或整个头皮可覆满厚薄不等油腻性灰黄色或黄褐色痂屑，可累及眉区、鼻唇沟、耳后等处，微痒。一般在3～4周痊愈，若持续不愈，常并发感染或异位性皮炎。
3．AIDS型脂溢性皮炎 脂溢性皮炎是AIDS最常见的皮肤表现之一，皮肤症状常在AIDS症状出现之前发生，表现严重，且与AIDS严重程度有关。
4．好发部位 本病好发于多脂、多毛、多汗的部位，往往开始时局限于头皮（图38-6），后逐渐向下发展至眉、鼻旁沟、耳后、上胸背、腋窝、脐部、外阴、肛门等处，由于皮脂腺开口于毛囊，皮疹初起为毛囊口周红色小丘疹，渐发展融合成黄红色斑片，上覆有油腻性鳞屑或痂皮。
图38-6 脂溢性皮炎
头面好发部位
【诊断与鉴别诊断】
根据好发于头皮、颜面等皮脂溢出区，红斑上有油腻性鳞屑，对称分布，病程慢性，反复发作等，诊断不难。
【鉴别诊断】
应与下列疾病鉴别。
1．婴儿脂溢性皮炎 尿布皮炎、婴儿银屑病、异位性皮炎、组织细胞增生症、多发性羧化酶缺乏症、免疫缺陷病。
2．成人脂溢性皮炎 银屑病、口周皮炎、玫瑰糠疹、花斑癣。
3．其他 应与面癣、皮肤型狼疮、酒渣鼻、落叶型天疱疮鉴别。
【治疗】
1．系统治疗，应用维生素B6、维生素B2或复合维生素B。酌情补充锌、烟酸。
2．瘙痒者用抗组胺药物。炎症明显者可用抗生素（如四环素或红霉素口服）。
3．顽固性病例选用酮康唑（200mg／d，连用14d）或伊曲康唑（100mg／d，连用21d），严重者短期试用糖皮质激素，泼尼松（30mg／d）、异维A酸（1mg／kg）非常有效，亦可选用UVB。
4．基础疾病治疗，如帕金森病、糖尿病、面部单侧神经损害、HIV感染。
5．局部治疗
（1）头部皮损可用含煤焦油或硫化硒的洗发剂、2%酮康唑洗发剂、5%硫黄霜与糖皮质激素霜混合应用。有糜烂渗出者，可用3%硼酸液或1∶5 000高锰酸钾液湿敷。
（2）婴儿头皮结痂可用植物油、抗生素软膏外用，使之软化脱落。
（3）外用3%克霉唑霜、2%咪康唑霜、联苯苄唑霜等。
（4）1%氢化可的松霜2～3／d，面部不用氟化糖皮质激素，因可引起毛细血管扩张、皮肤萎缩及口周皮炎。1%吡美莫司乳膏、0．03%他克莫司乳膏有效。
【循证治疗选择】
局部使用酮康唑A，局部使用氢化可的松A，琥珀酸锂A，硝酸咪康唑C，卡泊三醇B，甲硝唑B，外用他克莫司D，外用吡美莫司D，硫化硒C，光疗法E，过氧化苯甲酰B，1，2-丙二醇B，吡硫翁锌B，磺胺醋酰钠FDA，口服伊曲康唑B，糖皮质激素口服与外
用FDA。
【预后】
婴儿脂溢性皮炎一般为自限性。由于病因不明，成人脂溢性皮炎可持续较长时间。
七、酒 渣 鼻
酒渣鼻（rosacea）又名玫瑰痤疮。是发生于面部中央和鼻部的慢性皮肤病。面部中央出现弥漫性红斑、毛细血管扩张、丘疹和脓疱为其特征，晚期形成鼻赘。
【病因与发病机制】
病因与饮食及胃肠道疾病、过热食物和饮料、辛辣食物或饮酒、环境因素（热、冷）、日光、上消化道幽门螺杆菌感染、蠕形螨感染、体质及免疫因素有关。可能是各种因素的作用使患部血管舒缩神经失调，毛细血管长期扩张所致。
目前的研究集中于细胞因子和其他炎症介质的作用，酒渣鼻患者在受到心理和物理因素的刺激时，比对照人群有更强烈和更频繁的“潮红反应”，这可能是潜在的血管疾病引起的。皮损区的血流量是正常的3～4倍。
【临床表现】
40-60岁年龄组多见；女性较多，女男比例为3∶1，但发生鼻赘者基本上为男性；淡肤色人种易于发病。皮损位于面部中央，即鼻、颊、颏和眉间，常为双侧性，偶为单侧或局灶性；耳后、颈、胸部V形区、背、头皮发病者罕见。本病系一种慢性病程，症状可加重或减轻，但一般不会自行消退。
Plewig 1993年将酒渣鼻分类如表38-3。
表38-3 酒渣鼻的分类和主要特征（Plewig，1993）
酒渣鼻的临床表现变化很大，而临床较为常见的有四个亚型。
1．红斑毛细血管扩张型（红斑型） 红斑可以持续数小时至数天，不伴有瘙痒，但有些患者主诉有剧烈疼痛。继而发生持久性红斑和毛细血管扩张（图38-7）。毛细血管扩张，粗细不一，出现在颊部、鼻唇沟和鼻部。
图38-7 酒渣鼻
红斑期
2．丘疹脓疱型 在前额、颧部、鼻和下颏出现多个丘疹和脓疱（不常见）。不伴有疼痛也不形成瘢痕。许多具有血管表现的酒渣鼻患者并不产生丘疹或脓疱，反之亦然。极个别的情况下，丘疹慢性化，发展成棕黄色的肉芽肿性酒渣鼻（Levandowsky酒渣鼻样结核疹、狼疮样粟粒疹）。血管性改变在女性中更常见一些。
3．肥大型酒渣鼻（鼻赘） 男性中“赘样”改变可以发生在前额、颧部、鼻和颏，最严重时形成鼻赘（图38-8）。这种鼻部的毁容性增大是由持久的淋巴水肿和皮脂腺及其周围结缔组织增生导致的。毛囊变明显并经常有凝结的物质栓塞。
图38-8 鼻赘
4．眼玫瑰痤疮 其中约20%的患者在皮肤损害出现之前有过眼部症状。表现有干燥感，水肿，常见轻度溃疡性结膜炎、异物感、灼热感、磨砂感、流泪、疼痛。表现有结膜充血（86%）、眼睑毛细血管扩张（63%）、眼睑炎（47%）、角膜浅表斑点（41%）、睑板腺囊肿（霰粒肿）（22%）、角膜血管形成和浸润（16%）、角膜的毛细血管形成和变薄（10%）。多西环素，10mg／d，可以改善眼部疾病并提高眼泪生成时间。
【组织病理】
毛囊和毛细血管扩张，周围淋巴细胞炎性浸润，偶见“结核样肉芽肿”，晚期结核组织增生，皮脂腺增生。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）主要症状：皮肤发红、持续性红斑、丘疹和脓疱、毛细血管扩张。
（2）次要症状：刺痛及灼热感、斑块、皮肤干燥、水肿、眼部症状、累及面部以外的其他部位皮肤、皮肤增厚。
（3）诊断标准：存在一种或以上的主要症状，并同时存在一种或以上的次要症状即可诊断。
2．鉴别诊断 本病好发于中年人，损害在鼻部及面部中央，具有各期典型症状，慢性经过，诊断不难。应与下列疾病相鉴别。
（1）寻常痤疮：好发于青春期男女。皮损多在面部外侧缘，躯干上部亦可受累。有黑头粉刺，鼻部常不受侵犯。
（2）口周皮炎：好发于20-35岁妇女。可有长期用含氟皮质激素或含氟牙膏史。损害对称分布于鼻唇沟、唇周及颊部等处，鼻部不受累。
【治疗】
1．系统治疗 避光防晒，美容遮盖，减少和避免饮酒和热饮料，纠正胃肠功能障碍。
（1）四环素，每次0．25g，3～4／d，连服2周后改为0．5g／d，共服1～3个月；米诺环素或多西环素0．1g，2／d。
（2）氯喹，每次0．25g，2／d，连服2周后改为0．25g／d，或选用羟氯喹。
（3）甲硝唑，每次0．2g，3／d，连服2周后减为2／d，可服1～3个月。对各型酒渣鼻有效。
（4）异维A酸对抗生素治疗无效的酒渣鼻及其变种有效。对油性、毛孔扩大的皮肤及皮脂腺增生有效。治疗方案：低剂量0．1～0．5mg／（kg·d）对大多数有效，偶有需要1mg／（kg·d）
（5）根治幽门螺杆菌：奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林三联疗法。
（6）暴发性酒渣鼻治疗需口服泼尼松每日1．0mg／kg，1周后加服异维A酸每日0．2～0．5mg／kg，2～3周减少激素用量。
（7）雌激素或可乐定（Clonidine）对绝经期妇女有效，减少绝经期潮红。
（8）纳洛酮（Naloxone）。推测阿片肽可能介导潮红（特别是乙醇诱导者），试用纳洛酮口服治疗取得了明显效果。
2．局部治疗
（1）分级阶梯治疗：Dr．Bikowski根据不同情况制订了四线用药选择法。
①一线治疗：外用药包括0．75%甲硝唑凝胶或15%壬二酸凝胶，两者疗效基本相当，选择的标准主要看患者以前是否用过类似的药物，如果使用过就选择另一种或联合用药。
②二、三线治疗：外用药为磺胺醋酸钠-硫黄洗剂、10%乙酰磺胺和5%硫黄软膏，均可以联用1%甲硝唑凝胶，但不同类别药物的不同基质可能使患者感到不适。
③四线治疗：外用药包括阿片碱软膏和吡美莫司乳膏，使用吡美莫司乳膏因为其基质比软膏更易接受，但阿片碱软膏的疗效似乎更高，有时需要在两者之间选择一种平衡。
上述外用药物均可以联合使用，也可与系统用药配合使用，Dr．Bikowski推荐使用一线外用药与其他药物联合使用，包括皮肤清洁剂。
（2）物理治疗：冷冻、激光治疗，对丘疹期有效，可消除炎症。
（3）毛细血管扩张明显者，可用外科方格划切术治疗。
（4）鼻赘期治疗：可用浅层X射线治疗、射频电刀术、电切除、磨削术或用外科手术治疗，术前术后可用异维A酸缩小增生组织。
【循证治疗选择】
口服四环素A，口服红霉素C，局部壬二酸外用A，局部红霉素外用C，局部克林霉素外用C，口服甲硝唑A，局部过氧化苯甲酰外用A，氨苄西林A，系统异维A酸应用B，局部维A酸外用D，局部硫黄外用C，局部糖皮质激素D，局部酮康唑外用D，系统酮康唑应用D，局部联苯苄唑外用（Bifonazole）D，昂丹司琼（Ondansetron）E，螺内酯D，根治毛囊蠕形螨D，根治幽门螺杆菌D，遮光剂E。
【预后】
本病治疗困难，治愈常不可能。病因为多种因素，难以短期治愈。鼻赘期常规治疗无效。
八、鼻红粒病
鼻红粒病（granulosis rubra nasi）可能与遗传有关，是发生于儿童的少见的家族性疾病。皮损见于鼻、面颊及颏部，为局限性红斑，持续多汗，以及粒状深红色小丘疹，有认为是血管舒缩神经功能障碍所致局限性多汗症。
【临床表现】
本病多见于儿童，常在1-5岁发病。皮损始于鼻尖部，呈弥漫性潮红伴局部多汗，冬天亦有滴汗不止。以后逐渐蔓延至两颊部及额部，并发生针尖大至帽针头大、圆形、红色或暗红色、顶部尖锐之小丘疹，孤立、密集而不融合（彩图38-4），玻片压之可消失，偶见水疱和小囊性损害，一般无自觉症状。
【组织病理】
组织学改变为真皮内血管扩张，汗管周围有炎性细胞浸润。
【诊断与鉴别诊断】
本病好发于1-5岁的儿童的鼻部，典型的皮损伴局部多汗，易于诊断。应与酒渣鼻、鼻疖等病鉴别。
【治疗】
一般无需治疗。可外用收敛剂或止汗剂。也可试用液氮冷冻治疗。
【预后】
本病到青春期能自愈，不留痕迹，亦有长期不消退者。
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