术后呼吸系统功能的监护治疗

时间：2023-03-13 理论教育版权反馈

【摘要】：TARP手术术野小而深，操作困难，术后可因组织肿胀、渗出或出血、血肿压迫等原因致气道梗阻，而此类患者颈椎活动严重受限，且偶需头颅牵引，一旦发生气道梗阻很难处理，故术后应严密防范各种呼吸系统并发症，常规监测呼吸功能，有效维护好术后留置的人工气道并选择合适的拔管时机。未达到适应证者继续留置气管导管，每8小时含漱液漱口一次，每次日8：00～10：00再次进行拔管适应证评估。

TARP手术术野小而深，操作困难，术后可因组织肿胀、渗出或出血、血肿压迫等原因致气道梗阻，而此类患者颈椎活动严重受限，且偶需头颅牵引，一旦发生气道梗阻很难处理，故术后应严密防范各种呼吸系统并发症，常规监测呼吸功能，有效维护好术后留置的人工气道并选择合适的拔管时机。

（一）常用的呼吸功能监测指标

1.呼吸频率　成年人每分钟呼吸12～20次，每分钟小于8次为呼吸抑制，每分钟大于25次为呼吸窘迫。

2.呼吸运动　观察胸廓与上腹部的活动情况，男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主，实际上两种呼吸很少单独存在。呼吸困难时患者有主观感觉，诉呼吸费力，客观征象可有鼻翼煽动、张口呼吸、点头呼吸和辅助肌参与呼吸、呈三凹征等。

3.呼吸音　听诊患者呼吸音，判断双肺呼吸音是否清晰，有无呼吸音减弱，有无鼾声、痰鸣音、哮鸣音、湿啰音等异常呼吸音。

4.皮肤、黏膜颜色　观察口唇、指甲颜色，判断有无发绀等缺氧表现。

5.SpO2监测　可反映血液中运输O2状态，与PaO2具有较好的相关性，吸空气时SpO2正常值为95%～98%。

6.动脉血气分析　可精确了解呼吸功能及酸碱代谢变化。正常值：pH 7.35～7.45，PaCO2 35～45 mmHg，PaO2 80～100 mmHg，SaO2 96%～100%。

（二）机械通气

1.适应证　凡是通气不足和（或）氧合欠佳，充分氧疗后PaCO2＞60 mmHg，PaO2＜60 mmHg；呼吸频率＞35/min或＜6～8/min；肺活量＜15 ml/kg，则需应用机械通气。

2.呼吸机参数的设置　机械通气时必须根据患者情况设置并及时调整呼吸参数，以便达到较好的通气效果。下列参数可作为机械通气时的参考。

（1）呼吸频率（RR）：12～20/min。

（2）潮气量（TV）：7～15 ml/kg。

（3）吸入氧浓度（FiO2）0.4～1.0。

（4）吸/呼比(I∶E)：1∶(1.5～2.0)。

（5）吸气时间：0.8～1.2 s。

3.常用机械通气模式

（1）同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）：SIMV是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，又分为容量预设和压力预设两种。

（2）双水平气道正压通气（biphasic positive airway pressure, BIPAP）：BIPAP给予两种不同水平的气道正压，且允许患者在两种水平上呼吸，通气时可由控制通气向自主呼吸过渡，不用变更通气模式直至呼吸机撤离。

（3）呼吸末正压（positive end-expiratory pressure, PEEP）：应用PEEP时，使呼气末气道压及肺泡内压维持在高于大气压的水平，可使小的开放肺泡膨大，使萎陷肺泡再膨胀，从而降低肺内分流量，纠正低氧血症。

4.机械通气注意事项　妥善调节参数；常规进行气道湿化和气体加温；妥善固定导管，防止管道脱出及患者在烦躁时将管道拔出；保持呼吸道通畅，定时翻身、叩背，吸痰；在维持氧合正常的情况下用尽可能低的吸氧浓度；尽量保持半卧位。

（三）术后经鼻气管导管的管理

1.创造并定期评估拔管条件

（1）常规予患者低流量给氧，留置导管期间每日夜间泵注丙泊酚和芬太尼复合溶液，使镇静深度维持于Ramsay 3～4分。

（2）术毕常规进行床旁胸部和颈部X线检查，了解肺部情况和导管位置，导管位置异常时及时予以调整。

（3）静脉滴注20%甘露醇125 ml +甲泼尼龙80 mg，1/d，连用3天，上半身抬高20°。

（4）化痰、雾化、定期翻身叩背，清除气道内分泌物，预防感染。

（5）术后第1天8：00～10：00拔除口腔内硫酸镁和碘仿纱条，清理口鼻咽腔分泌物，以氯己定和表皮生长因子含漱液漱口，进行拔管适应证评估，达到适应证者即可拔管。

（6）未达到适应证者继续留置气管导管，每8小时含漱液漱口一次，每次日8：00～10：00再次进行拔管适应证评估。

（7）自术后第三天开始每日12：00～24：00行鼻饲流质饮食。