（一）心电图监测
监测心电图可显示心率和心律，及时发现心律失常及心肌缺血。心电图监测应持续示波，一般情况下可选用胸部监测导联连接法，判断ST-T改变或心肌梗死部位等需行标准导联监测。正常心律为窦性，60～100/min，小于50/min或大于160/min可影响心排血量，需立即治疗。监测心电图时需注意准确连接导联，调节合适的波幅高度，开启心率和节律报警。
（二）血容量的评估
术后患者不良转归与输液不足或过度有关。输液不足导致有效循环血容量减少，器官灌注不足；过度输液引起器官组织水肿，器官功能障碍。因此，术后必须及时补充血容量的缺失，维持正常血容量。
血容量的评估方法有物理学检查和血流动力学监测等。血容量评估时强调指标的动态监测和综合判断，不能仅依靠单一指标。
1.物理学监测 主要观察皮肤的灌注充盈、黏膜湿润程度、外周脉搏饱满程度、温度、尿量、静息状态下的心率以及体位变动后血压变化等。毛细血管充盈时间：压迫甲床随即放松，记录颜色由白转红的时间，正常为2～3 s。体温：连续监测足趾温度和中心温度，正常时温差小于2℃。尿量：正常成年人每日500～2 400 ml，每小时20～100 ml。毛细血管充盈时间长、外周与中心温差高、尿少为低血容量的常见症状。
2.无创血流动力学监测指标
（1）心率：心率加快通常是低血容量的早期诊断指标，但需除外疼痛、发热、心脏疾患等。
（2）无创血压：常用无创袖带测压法，血压正常值为90～140/60～90 mmHg。接诊术后患者应根据患者和手术中情况，妥善调节间隔测压时间，低血压常是血容量不足的表现，但需要除外心源性、血管性和梗阻性休克。
（3）脉搏血氧饱和度（SpO2）：SpO2是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，SpO2波形描记随呼吸变化则提示患者血容量不足，但SpO2波形不随呼吸变化亦不能完全除外患者血容量不足。
3.有创血流动力学监测指标
（1）中心静脉压（central venous pressure, CVP）：CVP用于测量位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心排出回心血量能力的指标。标准零点：仰卧时为第4肋间腋中线水平，侧卧为胸骨右缘第4肋间水平。临床工作中强调CVP动态变化的意义，在呼气末记录CVP值。CVP正常为5～12 cmH2O，CVP低提示右心前负荷低，血容量不足。
（2）有创动脉血压：是连续、可靠的循环监测指标，越是末梢的动脉，所测得的压力越高。有创动脉收缩压通常比无创袖带压高5～20 mmHg。研究表明连续动脉血压与呼吸运动的变化能有效指导输液，如果动脉血压与呼吸运动相关的压力差异>13%，或收缩压下降5 mmHg，则高度提示血容量不足。
（三）治疗液体的选择及输液管理
1.液体的选择 可选择的液体包括血液制品、晶体液和胶体液。血液制品包括红细胞、血浆、冷沉淀、浓缩血小板。晶体液溶质分子小于1 nm，胶体液溶质分子为1～100 nm。不同的液体在体内有不同的分布，纯水分布到全身，乳酸林格液或氯化钠溶液大部分分布到细胞外，胶体液主要留在血管内。人工胶体代用品主要有3种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。
美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists, ASA）临床输血指导：当血红蛋白超过100 g/L（10 g/dl）主张不输血；当血红蛋白低于60 g/L（6 g/dl）主张输血，特别是有急性贫血时。如果血红蛋白介于60～100 g/L (6～10 g/dl)，则需要根据患者是否会发生氧供不足或并发症来决定是否需要输注红细胞。只有出现凝血障碍时才考虑补充有凝血成分的血制品，如新鲜冰冻血浆、冷沉淀和浓缩血小板。输血存在许多问题，主要包括输血反应以及诸如稀释性凝血障碍、感染性疾病、钾中毒、枸橼酸中毒、酸碱失衡、体温过低等。无凝血障碍以及未达到输红细胞标准的术后出血提倡采用胶体溶液，以晶体液补充生理需要量。
2.输液管理 静脉输液是治疗疾病的重要手段，是临床给药的重要途径，但是如果不加强安全管理，亦会给患者造成不必要的痛苦。
（1）输液量：术后机体液体的需要量包括如下几方面。①每日正常基础生理需要量。按4、2、1方案：体重的第1个10 kg，每千克每小时4 ml；第2个10 kg，每千克每小时2 ml；其余的体重每千克每小时1 ml。②术后继续丢失的体液量。③之前的欠缺量，根据上述血容量评估指标判断患者体内液体的盈亏。液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿。
（2）输液速度：根据血容量评估的结果决定输液速度，如无血容量的不足，可按每千克体重每小时2～4 ml的速度给予输液。如存在血容量不足或继续大量丢失，输液速度可增加，甚至达每千克体重每小时20 ml以上。输液速度必须结合临床指标动态调节，如输液后前负荷指标显著上升，血压不升甚至下降，应怀疑心功能不全，即应减慢速度。①可快速输注的液体包括血液制品、各种代血浆、平衡液和生理盐水。②需限制速度的液体包括葡萄糖，在平衡液或生理盐水中加入氯化钾、浓氯化钠等治疗用药的液体。③需严格限制输注速度的液体包括各种血管活性药、镇静镇痛药、浓钾浓钠等，应用此类药物和其他液体共静脉通道输注时，需密切注意其他液体速度的变化对这类药物输注速度的影响。
（四）合理应用血管活性药
1.高于基础血压20%为高血压，处理方法如下。
（1）采用镇痛镇静方法，降低患者应激。
（2）应用降血压药物，如硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔（压宁定）等。
2.低于基础血压20%为低血压，处理方法如下。
（1）补充血容量。
（2）应用升血压药物，如多巴胺、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素等。
（戴建强）
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