术后再脱位

TARP系统为陈旧性难复性寰枢椎脱位患者提供了一个较为理想的手术方法，对寰枢椎的松解减压、复位、固定得以经一次口咽前路手术完成，在临床上取得了良好的效果。但受到寰枢椎脱位复位后的再脱位倾向、枢椎螺钉固定于椎体的把持力不足、术后外固定不充分、年龄等因素的影响， 临床上依然存在螺钉松脱的情况。原因如下。

1.术中反复调整钉道使孔道过大，螺钉易松脱。

2.各种原因致钢板或螺钉安放困难，多次旋紧旋出螺钉，甚至造成螺钉弯曲。

3.Ⅰ代TARP为普通型，钢板与C2前面贴合不良，有悬空现象。

4.Ⅱ代TARP虽然为解剖型，但枢椎螺钉为椎体钉，单皮质固定，钉道短。

5.老年、骨质疏松症患者，因钉道短致螺钉把持力不足，尤其是枢椎螺钉易发生松脱。

6.术后未行颈围固定或外伤致再脱位。

TARP系统自研制以来，从Ⅰ代普通型钢板改进为Ⅱ代解剖型钢板，降低了螺钉松动、脱落的概率，但Ⅱ代钢板枢椎螺钉固定于椎体，钉道短，且固定于椎体BMD较低处，依然存在螺钉松脱的风险，术后松钉率达到10%。针对这种情况，我们对TARP系统枢椎螺钉固定进行了改良，将枢椎螺钉由体钉内固定改为前路椎弓根钉或关节突钉内固定，进针点由椎体前方改为关节突下方3～4 mm处，螺钉钉道方向沿椎弓根方向，向外向下各25°～30°。枢椎螺钉长度由16～18 mm增长至28～30 mm，且固定于BMD较高处，大大增加了枢椎螺钉的抗拔出性能。自应用Ⅲ型TARP以来，未发生一例钢板螺钉松动现象。由此可见，枢椎前路椎弓根钉或关节突钉固定是解决枢椎螺钉松脱的关键，最大限度地避免TARP固定术后螺钉松脱导致再脱位的发生。临床上对于出现寰枢椎复位后内固定失效的病例可行TARP翻修术或放弃前路内固定，改行后路寰枢椎固定或枕颈固定。

为了牢固固定已复位的寰枢椎，预防椎弓根变异引起的并发症，我们在术前采用CAD-RP技术，选择合适大小、预弯适度的钢板，设计进针点和钉道，术前模拟手术，在实物标本上模拟置钉，指导实施个体化经口前路枢椎椎弓根钉手术，取得了最佳的临床效果。

(章　凯　尹庆水　吴增晖　马向阳)