难复性寰枢椎脱位的研究背景

颅颈交界区疾患在临床上较为常见，由于该区延脊髓内含有生命中枢，因此其危害性或潜在危害性较大。颅颈交界区位置深在，解剖结构复杂，因此该部位的手术治疗一直是脊柱外科的手术难点。临床上由以上各种疾患引起的寰枢椎脱位较为常见，尤其在难复性寰枢椎脱位合并延髓、颈脊髓受压时，治疗上非常棘手。

以往对于颅颈交界区的腹侧病变均行后路手术，但对于难复性寰枢椎脱位伴脊髓压迫症患者来说，后路手术难以使患者获得充分减压和理想复位，尤其不能恢复枕颈部正常的力线。对于此类患者，目前常规的手术方法是先经口前路松解减压，再一期或二期行后路内固定，但此方法不仅费时，增加创伤，而且后路寰枢椎固定受到诸多限制，枕颈固定使颈椎功能有较大程度地减弱。此外，在未行前路松解的情况下行后路手术治疗难复性寰枢椎脱位危险性较大，因为术中需要尽量屈曲头部以达到满意暴露C1-C2的目的，这样就可能会因前方的齿突、瘢痕、骨痂以及后方的寰椎后弓等因素的挤压而造成脊髓的致命损伤。

与之相反，经口入路可以直接到达颅颈交界腹侧的病变，彻底解除延脊髓前方的压迫，这种入路最直接的适应证为陈旧性齿突骨折移位瘢痕形成、类风湿关节炎、齿突发育不良、颅底陷入症、Chiari畸形等各种颅脊交界创伤、炎症、肿瘤和畸形等疾患引起的难复性寰枢椎脱位合并延髓、颈脊髓腹侧受压。自1917年Kanavel首次报道了通过经口入路摘除颅颈交界区弹片以来，经口入路手术在颅颈交界区疾患的应用越来越广泛，尤其是在过去的三十多年中。随着显微外科技术的提高，经口入路手术有了长足的发展和进步，并随着对颅颈交界区病理解剖认识的逐渐深入而越来越完善。

经口入路对于难复性寰枢椎脱位可以起到很好的减压松解作用，以往较常用的方法是切除C1前结节、移位或游离的齿突及其周围的瘢痕和骨痂。由于需要切除齿突或斜坡下部，手术难度较大，可能造成延脊髓损伤、硬脊膜破裂、脑脊液漏等严重并发症，导致术后中枢神经系统感染甚至死亡。

采取经口切除齿突、齿突+斜坡的减压方式时，在致压物切除后，往往出现C1-C2不稳的情况。Menezes等学者发现，72%的患者在齿突切除后需要做后路的稳定手术。因此，经口切除齿突及瘢痕、骨痂等致压物以及挛缩的关节囊等，在彻底松解的基础上必须行坚强的内固定。伴随着松解减压复位技术的改良，当前国内治疗难复性寰枢椎脱位及颅底陷入症继发寰枢椎脱位的主流手术已不需要切除寰椎前弓和枢椎齿突，但由于寰枢椎复位后的再脱位力量较大，因此必须进行坚强的内固定手术，将复位后的寰枢关节稳定融合在复位状态。

经口咽前路减压松解后获得寰枢或枕颈稳定的方法有很多，但均有各自的不足。

1.钢丝和钢缆固定　常见的有Brooks和Gallie法等。主要缺点是固定不牢，且术中椎板下穿钢丝时有可能对脊髓造成致命损伤。

2.椎板夹　包括Apofix和Halifax等。其主要特点为应用简单，但仍然存在对抗侧方和旋转移位强度不够的缺点。

3.Magerl经关节螺钉固定　固定强度牢靠，效果满意，临床应用效果好，但由于要求寰枢关节必须在术前达解剖复位，使其应用受到限制。

4.枕颈融合　包括Cervifix和Summit等。主要缺点为对枕颈部运动功能影响较大，易形成慢性枢椎下节段的过度载荷，骨不连发生率高。

5.寰枢椎椎弓根/侧块钉板/棒固定术　是当前临床应用最为广泛的后路固定方法，强度可靠，疗效好，目前被认为是后路寰枢椎固定的“金标准”。

6.Halo外固定　主要缺点为固定不确切，难以保证复位效果，固定时间长，患者难以耐受。

第1-第5种方法均要求经口咽前路减压后将患者从仰卧位变成俯卧位，而此时前方减压后的颈椎是极度不稳的，因而可能会导致脊髓的致命损伤。更为重要的是，由于需要前后两个手术入路，手术时间长，出血多，创伤较大，缺点显而易见。

针对以上方法的种种不足，国外已有经口咽前路寰枢椎钢板的散在报道，但基础研究和临床应用甚少。经口寰枢椎钢板的出现始于1987年，为德国的Schmelzle和Harms等学者于第17届SICOT国际骨科大会上首先报道，并被称为“Harms钢板”。德国的Kerschbaumer等于2000年报道了使用经口Harms钢板联合后路Brooks钢丝治疗15例类风湿关节炎所致的难复性寰枢椎前脱位，文中报道最初3例使用单纯的Harms钢板固定松解复位后的寰枢关节，但由于钢板不具有锁定功能，故钢板螺钉发生松脱，翻修后加用后路的钢丝固定，获得治愈。以后的12例病例均采用了前后联合固定的方法，疗效良好，但此方法仍需要前后两个入路手术。德国的Kandziora等于2002年设计了AALP及SAALP，解决了由于钢板螺钉无锁定而导致螺钉松动的问题，并进行了相关的生物力学实验，结果显示，前路带锁寰枢椎钢板固定效果良好，但随后并无实际的临床应用见诸报道。Wang（王超）等于2006年报道了经口前路松解减压后行后路钉板复位、枕颈固定的方法，取得良好的复位和间接减压效果，但其方法也需要一期的前后路两个手术。Visocchi等于2009年报道了23例寰枢椎脱位病例，其中3例术前被认为是难复性寰枢椎脱位的患者经术中麻醉下牵引可以达到复位，因此23例患者均采用了直接后路固定的方法，继而提出Down综合征、齿突游离小骨和类风湿关节炎患者均可使用术中麻醉下牵引复位后路固定的方法。但Wang等在随后的讨论中驳斥了Visocchi的观点，认为麻醉牵引下不能复位的难复性寰枢椎脱位是存在的，需采用经口松解减压后路固定。印度的Goel于2009年回顾了随访时间超过25年的颅底陷入症大宗病例，按是否存在颅颈区不稳分为两组，A组为存在寰枢失稳的颅底陷入症，通过小关节牵开寰枢复位、后路固定的方法可避免经口手术；但对不能牵开复位的B组患者，仍需首先行经口的齿突切除等松解手术，再行后路的寰枢侧块螺钉固定。然而，针对难复性寰枢椎脱位，如何在经口松解获得复位后直接采用锁定钢板即时固定，只使用经口一个手术切口而无需再行后路第二个切口手术固定的方法，并能取得良好疗效，以往国际上一直没有很好的解决方案。

目前国内经口入路的颅脊交界区手术也仅限于经口前路松解减压，然后联合后路手术。经口松解减压后直接钢板固定的方法，除笔者较早报道的TARP系统外，目前国内仅有Wang等于2009年报道1例通过仿TARPⅡ代置钉方法经口寰枢椎应用重建钢板固定的病例。而具有即时复位功能的寰枢椎复位固定锁定钢板国内外其他单位均无报道。

国内经口手术的开展起步较晚，而笔者医院于20世纪80年代初即开始施行寰枢椎经口手术，至今已成功开展经口前路减压术400余例，取得了显著的临床效果，在国内属领先水平。在前期研究中，我们研制设计出Ⅰ代TARP，相关的生物力学实验结果表明，TARP具有良好的三维运动稳定性和抗拔出力性能；其初步临床研究显示，术中复位效果满意，绝大部分病例远期可获得较好疗效。但设计上仍然存在不足：主要是在寰枢椎复位后，C2螺钉由于采用了枢椎椎体的单皮质螺钉，因而固定强度不够，有少量病例由于骨质疏松、再次外伤等因素而导致寰枢椎的C2螺钉拔出，寰枢椎发生再脱位。故我们改良设计了采用C2椎体双皮质螺钉固定的Ⅱ代解剖型TARP系统。由于采用了枢椎椎体的双皮质螺钉固定，其抗拔出力明显增强，完全满足了手术坚强固定的需要，但手术难度较大，对手术技巧要求较高，有损伤脊髓的潜在风险，难以获得普及。因此，我们设计的Ⅲ代TARP采用了经口逆向枢椎椎弓根或关节突螺钉固定。

对采用Ⅲ代TARP固定治疗的45例因颅底陷入症、先天性齿突发育不良、游离齿突小骨、陈旧性齿突骨折、陈旧性横韧带断裂、类风湿关节炎等各种原因导致的难复性寰枢椎脱位患者进行1年以上的随访，结果表明，所有患者无一例出现寰枢椎再脱位，证实了Ⅲ代TARP手术在保证Ⅰ代、Ⅱ代TARP即时复位减压效果的同时，达到了坚强内固定的目的，从根本上解决了包括颅底陷入症在内的各种难复性寰枢椎脱位的治疗难题。