菌群失调和二重感染

1．二重感染的发生机制　菌群失调（dysbacteriosis）是指机体某部位正常菌群中各菌种间的比例发生较大幅度变化而超出正常范围的状态，由此产生的病症，称为菌群失调症或菌群交替症（microbial selection and substitution）。菌群失调时，多引起二重感染或重叠感染（superinfection），即在原发感染的治疗中，发生了另一种新致病菌的感染。菌群失调的发生多见于使用抗生素和慢性消耗性疾病等。临床上长期大量应用广谱抗生素后，大多数敏感菌和正常菌群被抑制或杀灭，但耐药菌则获得生存优势而大量繁殖致病，如耐药金黄色葡萄球菌引起腹泻、败血症，对抗生素不敏感的白色念珠菌引起鹅口疮、阴道炎、肠道和肛门感染。

2．临床表现和处置

（1）消化道真菌感染：多数是白色念珠菌或酵母菌引起。主要表现为真菌性口腔炎和真菌性肠炎。前者在口腔及咽峡部黏膜表面附有白色的、容易脱落、形状如豆腐渣样的假膜，探去假膜后，局部黏膜发红，但无出血现象。取假膜涂片显微镜检查，可见大量的真菌芽胞或菌丝。真菌性肠炎肠黏膜发生充血、水肿、出血，白细胞浸润，上皮细胞坏死，有纤维蛋白性渗出，并可形成假膜。临床症状主要表现为腹胀、腹泻，大便为泡沫样稀水便，排便次数每日5～7次，较少10次以上，腹痛较轻或无腹痛，无里急后重。如同时合并细菌感染，则腹痛较剧。常有不同程度的里急后重，粪便有黏液，次数较频，可在10次以上，有的患者可伴有恶心呕吐。粪便常规检查可见少数白细胞或脓细胞，并可见真菌芽胞或菌丝，培养有真菌生长。消化道真菌感染只要及时停用抗生素和激素，并给予口服制霉菌素50万～100万U，每日3次，可很快控制，真菌性口腔炎除口服制霉菌素外，可用3%过氧化氢溶液清洗后，以涂1%甲紫，效果较佳。

（2）假膜性肠炎：近几年来由于抗生素品种增加，剂量增大，疗程也较长，因此，出现假膜性肠炎也逐渐增多，而且病情较严重，甚至可造成死亡。临床上多见于四环素、氨苄西林、林可霉素，特别是克林霉素之后，发病数明显增多。临床上主要表现为腹痛、腹泻、发热、粪便为稀水便或黏液便或脓血便，排便次数每天数次或数十次不等。腹部有压痛或反跳痛。粪便常规检查可见少数白细胞和红细胞，如为脓血便则可查到大量脓细胞和红细胞。粪便培养可有致病菌生长。乙状结肠镜或纤维结肠镜检查对诊断具有重要价值，可见结肠甚至整个结肠段黏膜表面附有白色假膜。假膜可呈点状、小片状、大片状分布，甚至某一个肠段那可被假膜所覆盖。假膜之间的黏膜呈充血、水肿，甚至有出血点或出血斑，假膜可成片状脱落，也可被擦去，假膜脱落后可局部充血、糜烂，甚至有溃疡形成。假膜主要由纤维蛋白、黏液、白细胞、坏死上皮细胞或黏膜层组织组成。近年研究证实，假膜性肠炎患者粪中分离出的难辨梭状芽胞杆菌，能产生具细胞毒作用的毒素和肠毒作用的毒素，其中前者是假膜性肠炎的重要致病因素。

如发生假膜性肠炎，应立即中止所有抗菌药，采用支持疗法及抗休克。可输入血浆、白蛋白或全血，及时静脉补充足量液体和钾盐等。补液量根据失水程度决定，或口服葡萄糖盐水补偿氯化钠的丢失，纠正电解质失平衡及代谢性酸中毒。如有低血压可在补充血容量基础上使用血管活性药物。必要时给予甲硝唑或万古霉素治疗。

恢复正常肠道菌群，轻型病例停用抗生素后任其自行恢复。严重病例可口服乳酸杆菌制剂（如乳酶生）、维生素C及乳糖、蜂蜜、麦芽糖等扶植大肠埃希菌；口服叶酸、复合维生素B、谷氨酸及维生素B12以扶植肠球菌。

如为暴发型病例，内科治疗无效，而病变主要在结肠，或有显著的肠梗阻、中毒性巨结肠，肠穿孔时，可考虑行结肠切除或改道性回肠造口术。

（3）肺炎：在临床上虽较少见，但也偶有发生，特别是近10余年有逐渐增多趋势。引起肺部二重感染的细菌，革兰阳性菌和革兰阴性菌均可发生。革兰阳性菌中主要有乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌。金黄色葡萄球菌由于易产生耐药性，故近10年来是肺部二重感染最主要和最常见的细菌。在革兰阴性菌中以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、产气肠杆菌为主要二重感染致病菌。

此外，尚可引起真菌性肺炎，特别是老年危重患者，联合长程应用多种抗生素，同时合并应用肾上腺皮质激素，更常发生。

发生肺炎时，应立即停用原来的抗生素及肾上腺皮质激素，选用敏感的抗生素，如果致病菌不明确，应选择抗革兰阳性菌和革兰阴性菌的有效抗生素，也可联合应用。真菌性肺炎应选用抗真菌抗生素治疗。

（4）败血症：二重感染引起的败血症，有两种可能。一是细菌性败血症，二是真菌性败血症。细菌性败血症临床上比较常见，主要为耐药的革兰阳性金黄色葡萄球菌和革兰阴性铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌等引起。真菌性败血症主要为白色念珠菌、曲霉菌和毛霉菌引起，而且常继发于肠道真菌病、真菌性肺炎、泌尿系统真菌感染等。二重感染所引起的败血症多见于联合、长程应用广谱或多种抗生素，尤其同时合并应用肾上腺皮质激素者。老年或病情危重、机体衰竭、患有其他慢性疾病（如糖尿病、血液病、肿瘤或免疫缺陷等）的患者更为多见。两种败血症均可引起血行播散，侵害全身多数器官或组织，引起迁徙性脓肿，如心、肾、脑、肺、肝，从而引起多器官损害，造成多器官功能障碍或衰竭，病情非常严重，预后极差，应引起严重注意。在临床上两种败血症很难鉴别。临床表现主要为畏寒、发热、体温持续不退，或退而复升，严重者可出现心力衰竭、肾衰竭、肝衰竭、外周性呼吸衰竭、神志不清、休克、出血，最后导致死亡。在病初，临床表现常不典型，常常被原发病的严重症状所掩盖，也常被临床医师所忽视，如果原发病的症状已控制或缓解，体温已下降，但体温又复上升，全身症状又复出现，或突然转化，加重，出现新的症状，特别是出现多器官功能损害，白细胞再次上升，应考虑发生二重感染，引起败血症的可能，应加强警惕。由于多数器官或组织也被波及，因此，在临床上也同时出现各器官功能障碍或衰竭的症状。如果出现真菌感染，如真菌性口腔炎、肺炎、肠炎或泌尿系统感染，则可作为真菌性败血症诊断的线索。但最后诊断，必须依靠病原学检查，应及时进行血培养（包括真菌培养），为了提高培养的阳性率和准确性，血培养应连续进行3次。但是常常由于病情危重，以至在确诊前患者即已死亡，有的甚至血培养阴性，而在死后进行尸检时才明确诊断。

细菌性败血症和真菌性败血症的病情严重，治疗效果较差，预后多数较为严重，因此，必须积极抢救治疗。细菌性败血症应立即调换敏感的抗生素，真菌性败血症也应立即停用抗生素，换用两性霉素B、唑类抗真菌药或大蒜素治疗，同时停用肾上腺皮质激素。此外，应注意加强支持疗法，如输血或血浆，维持水与电解质平衡，保护肝、肾、心、脑、肺重要器官的功能。