细菌耐药性的防控

细菌对抗菌药物的耐药性是自然生物现象，每一种药物进入临床应用往往伴随着耐药性的发生。这种耐药性可能与整个种的特性有关，正常的敏感菌株也可通过变异或者基因转移而获得耐药性。抗菌药全部消耗量是耐药性出现的重要因素，特别是应用方式，如给药剂量、治疗周期、给药途径、给药间隔等。抗生素的不适当使用不但不能达到预期的治疗效果，反而会引起耐药性的出现。为此，若要控制耐药性的出现和传播，改善抗菌药的使用是首要的。

近年来，新抗菌药开发研制速度降低，而细菌耐药性常为不可逆，抗菌药耐药性成为需要紧急采取行动的全球性问题。细菌耐药性产生与临床抗菌药的广泛使用关系密切，不合理应用抗菌药直接影响药物疗效，诱导耐药菌产生。世界卫生组织制订了遏制抗菌药耐药问题的全球发展战略，即减少耐药性问题对健康事业及其费用的影响、延长现存药物和鼓励发展新药物。防止耐药现象恶化，控制耐药菌的进化速度，需要多个相关部门，包括医疗系统、农业部门、药物疫苗研发销售部门和决策机构等的共同协作。

1．加强对细菌耐药性监测的宏观管理　1998年世界卫生大会决议敦促各成员国采取措施，正确使用抗生素。遏制抗生素耐药性的全球战略的大部分责任将落实到在各个国家，政府将扮演关键性的角色（如信息、监督、费用的有效性分析和组织协调工作）。创建行之有效进行宏观管理的国家地方权利机构，被认为是执行和干预成功的关键。遏制抗生素耐药性成为国家的优先政策，国际约束与合作也是必要的。

（1）保证所有的医院都能建立感染控制程序，有效地管理抗微生物药物的耐药性。

（2）建立有效的医院感染和药品管理委员会，其职责是监督院内抗生素的使用，包括抗菌药使用环节（包括合理应用、遵从指南、减少或避免耐药）、感染控制措施（包括手、卫生、隔离）；应用疫苗等。

（3）制订并定期更新治疗和预防应用抗生素指南及医院抗生素处方集。形成防止和控制耐药的指南，并定期更新。有临床试验和数学模型支持：减少抗菌药使用和改变使用模式可以减少耐药的程度和频率。具体措施包括限制使用、轮转使用、改变处方模式。这些措施要求医师对抗菌药的使用要基于对病原的比较准确的推测或明确的诊断，基于应用指南的经验治疗和药物敏感实验，有针对性治疗的同时要有意识的避免耐药。

（4）监测抗生素的使用（包括使用的数量和方式），将结果反馈给医师和实验室。

（5）保证微生物学实验室建立正确的诊断实验和质量保证体系，如细菌的鉴定、抗生素敏感性实验及报告相关结果。

（6）及时监测临床标本及流行病学的报告（包括常见病原体的耐药方式和感染方式），及时反馈感染控制及其他相关部门。对耐药进行监测包括：①临床常规监测，即每日检测，及时发现耐药株；②小范围流行病学监测，如开展耐药基因检测及细菌耐药谱、质粒谱、染色体酶切图谱监测，一旦出现耐药株感染流行预警，积极寻找感染源；③大范围监测，参与地区、国家或全球耐药菌监测网；④动物监测，监测家禽家畜等动物抗菌药使用情况及耐药菌携带情况；⑤建立合适的监测系统对抗生素的使用和耐药同时监测。

（7）控制和管理制药公司在医院内的促销活动。

耐药性监测本身并不是遏制耐药性的措施。但监测在耐药性的数量和趋势及观察干预效果方面起到了提供信息的关键作用。根据监测数据采取措施，且措施因收集和分析数据的时间而不同。无论如何，由于抗生素耐药性是全球性问题，耐药性数据的国际共享能起到有益的作用。观察细菌耐药性的现行方法可归纳为体内、体外和分子生物学方法。体内方法或者疗效试验是检查细菌耐药性的金标准，搞懂体外实验结果的意义并将其与临床治疗结果联系起来才具有重要作用。

2．开发新的抗菌药　开发研制新的高效、低毒、广谱的抗菌药是防治耐药性细菌感染的积极方法。在药物研发方面，1936－1962年，平均每3年（最长间隔9年）有一种或几种抗生素进入临床，而1962年后有约38年没有新型抗生素进入临床，直到2000年利奈唑胺投入使用。由于细菌有强大的适应和进化能力，为减低耐药对人类的威胁，药物研发需要持续努力，包括开发新的抗菌药，开发针对耐药机制的酶抑制药等。对于由产生灭活酶或钝化酶而导致的耐药，目前的研究方向主要是开发新的稳定性高的药物及新的酶抑制药；对于由细菌外排系统引起的耐药，可以克隆外排基因，提高阻遏蛋白水平，调控外排基因的表达，或者设计相应的阻滞药，封闭基因；或者开发临床有实用价值的能量抑制药等。鼓励工业和政府机构与研究院所之间的合作，开发新的药物与疫苗；鼓励开发新药，寻求优化治疗方式。为工业提供激励机制投资研究新的抗生素；建立或利用快速通道，使新药能安全地进入市场；对抗生素的新处方和（或）适应证给予行政保护；保护知识产权，对新的抗生素和疫苗提供合适的专利保护。

3．遏制食用动物抗生素的耐药性　世界卫生组织的遏制食用动物抗生素耐药性的全球原则，已经被世界卫生组织的咨询委员会采纳。据估计人类生产的抗菌药超过1／2被作为动物治疗药物、促生长药、杀虫药等应用于畜牧业和水产养殖业。后果是导致临床耐药，如Avoparcin在农业广泛应用，它和万古霉素同属糖肽类抗生素，会引起后者失活从而导致临床治疗失败。喹诺酮类药物自上市以后，在农业、养殖业的广泛应用，对其耐药性的迅速发展起了推波助澜的作用。必须依靠政府决策部门的管理和立法，包括抗生素流通和使用的规范、管理、监测，以及药物研发的政策倾向和引导等措施。

细菌耐药性是一个多因素问题，遏制它亦需多管齐下，医师、药师、兽医、消费者、政策制订者、公共卫生和农业、职业社团和制药工业的相关人员都要积极参与。改善抗生素的使用必定是遏制耐药性的关键。然而，改善使用既需要改善获得途径又需要改变行为，如改变用药时间。在许多国家，这一遏制行动需要卫生系统的大力支持，而且其花费也是不容忽视的。然而，这一巨大的花费一定要与将来控制细菌耐药性广泛传播的费用相比较。