医院抗菌药用药干预

（一）干预目的

合理使用抗菌药是保障患者治疗安全的基本措施，抗菌药干预的最终目标是提高医疗质量，降低卫生资源的消耗。对抗菌药使用的干预，不仅要减少药物的不合理使用情况，更应该能够优化抗菌药治疗，包括品种的选择、给药剂量、给药途径和疗程等方面，提高临床治愈率或降低感染率，同时降低药物带来的不良后果，例如细菌耐药、不良反应和高额医疗费用。有效的抗菌药干预工作，结合可行的感染控制计划，已经被证实可以减少耐药的出现和传播。

美国感染性疾病学会、医疗保健流行病学学会于2007年联合制订了“医院抗菌药用药干预指南”，推荐相应的管理措施或者建议落实后的实际效果，包括改善抗菌药的使用情况和降低耐药菌的出现和传播。参照美国感染性疾病学会相关标准进行等级评定，等级评定的内容包括建议的强烈程度和可信程度（表1－7）。相关措施的评定等级，一定程度上也会反映该措施实施后减少卫生资源消耗的实际效果。尽管某些降低细菌耐药性的措施会增加药品采购费用，但是整体医疗费用会由于其他方面费用的降低呈现整体下降。在某些情况下，干预措施的评定等级与实际效果不一致，或者医疗费用数据不适用，则进行专门讨论。医院实施有效的抗菌药干预计划时，能够提高医疗质量，减轻致病菌耐药性。

表1－7　美国感染性疾病协会—公共卫生服务等级评定系统（IDSA－USPHSGS）对临床指南提供建议的分类和分级

（二）干预措施

1．成立抗菌药用药干预小组　干预小组由多专业的技术人员组成，核心成员包括一名感染科医师和一名接受过抗感染治疗学训练的临床药师，并有充分的工作时间保证。其他专业人员包括临床微生物学专业人员、信息工程师、感染控制专业人员、医院流行病学专业人员等。这项工作应该由感染科医师指导开展，或者由感染科医师和抗感染专业的临床药师联合指导（A－Ⅲ）。

2．不同学科的合作　为了达到干预目标，应制订和完善抗菌药干预计划。应该将抗菌药干预计划纳入医疗质量控制和患者用药安全保障等工作中，医院管理者、临床科室负责人和其他相关部门的支持，以及抗菌药干预小组、医院感染控制部门、药剂科、药物与治疗委员会等部门的全力合作是必要的。

3．明确干预目标　为了实施干预计划，医院管理者应该给予干预小组组长及相关部门充分的权力和资金，针对抗菌药使用情况开展持续调查和追踪工作，明确干预目标。

4．制订干预计划　抗菌药干预计划，又称抗菌药管理计划，其推行能够提高医疗质量，但不应大幅增加医院运行费用。

干预计划包括处方预审、处方集（药品供应目录）和处方审核两个核心内容，这是干预计划的基础。

处方预审工作（prospective audit with intervention and feedback）应该实行干预和反馈相结合，提前审核抗菌药处方或医嘱，直接干预医师的处方行为，将相关信息反馈给医师。这项工作可以由感染科医师开展，也可以由感染专业的临床药师开展，可以减少抗菌药的不合理使用。

处方集（药品供应目录）和处方审核（formulary restriction and preauthorization）是对抗菌药的处方进行品种限制和审核，可以迅速和显著地降低抗菌药的使用量和费用，部分降低院内感染的发生率。

由于没有长期临床研究的报道，处方审核对致病菌耐药性的长远影响尚不清楚。在一定条件下，医师会使用更多的备选药物，细菌的耐药性反而会更加严重。对某些特定药物实施处方审核、限制使用后，必须对抗菌药的整体使用情况进行监测，查找是否存在备选药物被过度使用的情况，并做出适当处理。

5．培训和教育　在所有旨在影响医师处方行为的干预措施中，教育和培训是最基本的。通过培训可以向医师和其他相关人员传播基础知识，可以增强医师对干预措施的认同和提高干预效果。但仅凭单纯的培训和教育，如果不同时实施主动干预措施，很难改变医师的处方行为，也很难发挥实质作用。

6．其他措施　在上述核心的、积极的干预策略基础上，各单位也可根据情况选择以下补充措施：①制订治疗指南；②抗菌药循环用药（antimicrobial cycling，抗菌药轮换使用）；③抗菌药申请单；④联合用药；⑤优化给药方案；⑥医疗信息技术应用；⑦临床微生物监测；⑧用药干预评估。

给药方案可采用以下几种方案。

（1）降阶梯治疗：初始经验治疗强调尽可能地覆盖可能致病菌，但是持续使用的广谱抗菌药可选择出耐药致病菌，两者之间存在矛盾。利用病原学结果调整经验治疗，采取降阶梯治疗，使治疗更富有针对性，同时避免患者过度接触抗菌药、控制药物费用。

（2）优化给药剂量：根据患者的特点（如年龄、肾功能、体重等参数）、致病菌、感染部位（如心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎）、所选药物的药动学药效学特点优化给药剂量（个体化用药），是抗菌药干预工作中的一项重要内容。例如β－内酰胺类药物为非浓度依赖型药物，氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物为浓度依赖型药物。这些理论的临床应用包括：延长β－内酰胺类药物静脉滴注时间或者持续静脉滴注给药，氨基糖苷类的每日一次给药方法，氟喹诺酮类药物治疗肺炎链球菌社区获得性肺炎、铜绿假单胞菌医院获得性肺炎的不同给药剂量等。药动学药效学理论的临床应用，不应仅仅局限在具体患者的治疗中，而且应该用于制订抗菌药使用指南。

（3）采用序贯治疗：严重感染住院患者治疗初期静脉给予抗菌药。当病情缓解，患者条件达到特定临床标准时，可以停止静脉给药后口服生物利用度好的药物，例如氟喹诺酮类药物、甲硝唑、复方磺胺甲唑、克林霉素、氟康唑、伏立康唑等。给药途径的转换，可缩短住院时间、降低医疗费用，减少静脉给药并发症。制订和执行相关临床标准和指南，可以促进序贯治疗在医院的推行。

（三）干预实施

由于抗菌药干预相关的随机对照临床试验很少，所以目前还无法确定预防与控制抗菌药耐药的最佳策略。通常情况下，研究单位多同时实施多种干预措施，很难确定某一单项措施的实际效果。通常一项可行的方案包括积极监测耐药情况、促进合理使用抗菌药、同时实施的感染控制计划防止耐药致病菌扩散等。建立在循证医学基础上的控制致病菌耐药的干预计划，通常要参考当地（或病区）的药物使用和致病菌耐药情况、可利用资源等因素，医院规模和临床实际问题均会影响解决问题的能力。

1．被动干预措施

（1）干预和反馈相结合的处方预审：在患者用药前，提前审核抗菌药处方或医嘱，直接干预医师的处方行为，将相关信息反馈给医师，可以促进抗菌药的合理使用。这项工作可以由感染科医师开展，也可以由感染专业的临床药师开展。

（2）通过处方集限制用药品种范围，针对某些品种实施处方审批。大多数医院设有药物与治疗委员会或同等功能机构，从治疗效果、药物毒性、费用等几个方面评价药物，制订和修改医院处方集（药品供应目录），限制没有明显优势的药物进入处方集。处方集、对某些品种的抗菌药实施处方审批等措施，是对抗菌药使用过程进行干预的最有效的办法，可有效控制抗菌药的使用。

纵向调查研究结果提示，采取限制处方的策略，可有效减少某些特定品种药物的使用，节约抗菌药费用。但是在这些研究中，这些干预措施对致病菌耐药情况的影响还不清楚。

2．主动干预措施　主动干预措施如培训和药物申请单制度，随后采取被动干预措施，如处方预审。综合措施可逐渐降低抗菌药消耗量。专业培训为主动干预，包括讲座（研讨会）、针对住院医师和学生的教学、提供书面的治疗指南、发送电子邮件提醒医师相关问题等。但是，单纯的专业培训，如果不同时实施积极的干预措施，很难改变医师的处方行为。

3．多学科合作的抗菌药干预计划　抗菌药的有效干预需要一个多学科合作的干预小组。干预计划的中心内容是事前策略，实施直接干预和反馈相结合的处方预审制度，同时或采取抗菌药审批制度。当地抗菌药使用情况、耐药情况、医院资源情况，会因为医院的规模而有所不同。根据医院具体情况，在核心策略的基础上，实施教育和培训、治疗指南、抗菌药申请单、降阶梯治疗、优化给药剂量、序贯治疗等补充措施。干预措施应该获得医院管理人员与科室主任的共同支持和合作，而不能认为管理措施只会带来约束。尽管抗菌药干预计划对临床和经济指标的影响的研究仅限于单中心纵向调查，但这些研究均证明了不管是社区医院还是教学医院，实施干预后抗菌药使用率可降低22%～36%，每年可节约大量经费，数额超过为实施计划所支付的费用。虽然干预计划对耐药性定量指标的长期影响还很难确定，但考虑到抗菌药使用与耐药性之间的强烈相关性，改进抗菌药使用的干预措施是十分重要的。