偏瘫恢复规律与针刺治疗方法的创新

一、典型偏瘫的恢复规律

对偏瘫病人运动功能的恢复过程，Brunnstrom提出分三期六个阶段。

1．弛缓阶段　发病初期，患肢肌力、肌张力低下，腱反射减弱或消失，无随意运动，呈弛缓性瘫痪，即脑休克期，时间为2～8周。休克期长期不解除，则长期瘫痪在床。

2．痉挛开始阶段　上肢屈肌、下肢伸肌肌张力开始增高，腱反射出现或稍活跃，手有小限度的屈指动作，足有小限度的随意动作，呈现轻度痉挛。

3．痉挛高峰阶段　联带运动、共同运动开始出现，手可以进行抓握，但不能松开，上肢呈屈曲内旋，足呈内翻。

4．出现分离运动阶段　开始进入恢复期，病人出现随意运动，手可以进行抓握、伸指，足趾可以背屈，痉挛减弱。

5．进一步分离运动阶段　随意运动建立，此时可做肘关节伸展，肩关节外展动作，即侧平举。坐位时膝关节伸直时，踝关节可以背屈。

6．运动模式接近正常阶段　随意运动进一步协调精细，能进行手指的单个小关节屈伸运动，踝关节可以内翻和外翻，运动速度接近正常。

二、针刺治疗方法的选择

根据现代康复医学理论和依据Brunnstrom的分期理论，最基本的治疗方法是早期充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式，如联带运动、协同运动，然后，再从异常的模式中引导、分离出正常的运动成分，最终脱离异常的运动模式，逐渐向正常功能模式过渡。

针刺与康复训练治疗中枢性瘫痪不应是简单的两种方法的相加，而应是有机地结合，即以Brunnstrom的三期6个阶段的理论来指导不同阶段采用不同的针刺方法，以纠正可能产生的足内翻、足下垂、肩手综合征、误用综合征等。

脑休克期，应根据偏瘫恢复的规律，即可用电针疏波直接兴奋其瘫痪肌的拮抗肌，而且可以减轻痉挛期的出现或加重，这种治法可一直到进入恢复期。这种治法简单且可操作性强。

亦有人主张采用分期电针针刺法治疗。偏瘫脑休克期的主要矛盾为肌张力的减低或丧失，此时利用电针兴奋周围神经，并将刺激反馈到中枢，促进中枢与周围神经的联系，缩短休克期，力图诱发偏瘫侧上肢屈肌，下肢伸肌肌张力增加，促发协同运动，而肌张力的增强是肌肉运动产生肌力的前提。临床上，可以采取两种治法以达到尽早解除脑休克期。①采用电针疗法，由于上肢屈肌收缩占优势，屈肌的协同运动出现早，下肢伸肌收缩占优势，伸肌的协同运动出现的比较明显，选穴时下肢选伸肌部位的穴，上肢选屈肌部位的穴，选用疏波使肌肉出现节律性收缩，可以尽快解除休克期。②刺激涌泉附近的足底，与外周感觉反馈性促通技术中的利用逃避反射的诱发作用相类似，刺激后出现明显的屈曲反应，既可直接兴奋下肢屈肌，又可预防与减轻伸肌的痉挛，为正确步态的建立奠定基础，同时还能增强病人的信心。

在痉挛期，运用电针采用疏波，兴奋其瘫痪肌的拮抗肌，使拮抗肌产生运动，不仅可以提高拮抗肌的肌力，而且可以降低瘫痪肌的肌张力来纠正异常的姿势，是最佳的治疗方法。这种电刺激是通过刺激拮抗肌使之收缩来交互抑制主动肌的痉挛程度。电针拮抗肌以提高拮抗肌的肌张力和肌力，并能抑制瘫痪的主动肌过高的肌张力，并注意协调及平衡瘫痪肌的主动肌与拮抗肌之间的肌张力，促进协同运动与联合运动向分离运动转化，抑制和纠正异常运动模式。选用电针来针刺拮抗肌，上肢主要取天井、手三里，或纠内旋，选用疏波，通电后可以使上肢向后外方向旋转，使瘫痪肌张力逐渐减弱，痉挛消失；手部屈曲时，选用外关，内八邪（中渚、合谷、后溪）通电后，可以使手产生屈伸动作。下肢取内髀关，下血海，阳陵泉、纠内翻，选用疏波，通电后，可使足向外翻，而使足内翻肌组的肌张力下降，痉挛减轻。电针治疗即是通过向肌肉和关节输入正常的运动模式来打破脑卒中引起的肢体异常运动模式，同时，向中枢神经系统输入大量的本体运动及皮肤感觉的冲动，从而发挥易化作用，促使正常功能模式的形成，促进大脑细胞“功能重组”，使大脑皮质运动区“运动定型”完成，以实现对低位中枢的调控。

恢复期开始，协同运动减少，分离运动增多，针刺治疗仍以电针拮抗肌为主，渐渐地肢体以分离运动为主，协同运动基本消除，正常的运动模式开始建立。

临床上病人运动功能恢复可分为三类。只有典型的偏瘫病人，经过康复治疗，才有上述恢复过程。非常轻的病人不出现上述三期，只是出现轻度肌无力，腱反射亢进，经过治疗很快即可以恢复到正常。大部分重病人恢复到一定阶段，其运动功能的恢复即行停止。

在康复治疗初期，对其运动功能恢复可以作出预测。一般来说，发病2周左右病人即应出现腱反射亢进和肌张力增高，同时多伴有随意运动出现（随意运动此时为共同运动）。如果在腱反射亢进的同时不出现随意运动，其患肢运动功能恢复到具有实用的可能性不大。如果在8周左右，其肌张力仍然低下，则预后不佳。一般运动功能的恢复在发病后3个月内比较明显，6个月后，多数病人运动功能的恢复基本停止。如病情相同，一般60岁以下的病人较70岁以上的病人易恢复。下肢实用性功能，较上肢及手的精细运动功能恢复早。

三、偏瘫病人的异常姿势及其纠正

1．脑卒中后的异常姿势是怎样的　脑卒中后瘫痪肢体功能恢复过程中必然出现痉挛，上肢为屈肌痉挛，下肢为伸肌痉挛，由于肢体的痉挛便产生了异常的姿势，常称为痉挛性偏瘫（图6-1）。

上肢姿势：肩关节内收、下垂、后缩，上臂内旋，肘关节屈曲，前臂旋前。腕关节下垂，手指屈曲、握拳。

下肢姿势：骨盆上提，下肢外旋，髋关节伸展，膝关节伸展，踝关节下垂，足内翻，步行时足掌外侧落地。

2．运用哪种姿势可以对抗脑卒中后的异常姿势

上肢姿势：肩上抬，前伸，上臂外旋稍离开躯干，肘关节伸展，前臂旋后。腕关节伸展，掌心向上。手指分开、伸展、拇指外展。

下肢姿势：骨盆前挺，髋关节轻度屈曲，大腿内旋，膝关节轻度屈曲，踝关节背伸，站立时全足掌落地支撑（图6-2）。

图6-1　卒中后异常运动姿势

图6-2　对抗卒中后异常姿势

3．为预防脑卒中后的异常姿势，卧床期应当怎么办　脑卒中后卧床时采取良好的肢体位置的目的是为了预防患肢痉挛，即预防异常姿势的出现。脑卒中后卧床可取仰卧位、健侧卧位、患侧卧位三种姿势轮换，多向健侧卧位为主，不应长期向患侧卧位。以下图示均以左侧偏瘫为例。

（1）仰卧位：头正中位。患侧肩尽量前伸，肩下垫一软枕。肩关节外展、外旋，腕关节背伸。手指伸展略分开，拇指外展。髋、腰部下方放置软枕，髋关节及大腿稍内旋。膝关节下放一个枕头，使其屈曲，踝关节略呈背屈，防止足下垂和内翻（图6-3）。

图6-3　正确卧位姿势

（2）健侧卧位：患侧肩向前伸，肘及腕关节均保持伸展位，腋下的胸侧壁置一软枕，使肩及上肢保持外展位。髋略屈，屈膝，踝略背伸。健侧肢体可以自然放置。

（3）患侧卧位：患侧肩向前伸，肘伸直，前臂旋后，腕伸展，手掌向上，手指伸开。健肢在前，患肢在后，膝屈曲，踝背伸，足掌与小腿尽量保持垂直。

4．脑卒中的早期为什么要经常变换体位　脑卒中病人急性期要经常变换体位，每2小时翻身1次，体位变换可以防止出现压疮及预防肺部感染。偏瘫病人多愿意向患侧卧位，因脑卒中早期瘫痪肢体多有感觉障碍，患肢长时间受压，不感觉痛苦，实则因为患侧肩关节与髋关节的长时间压迫，极易产生患肢肩、髋关节的痉挛与挛缩，为日后功能恢复带来隐患。因此，应仰卧位、健侧卧位、患侧卧位三种体位经常变换为佳。

四、针刺治疗偏瘫时有关的几个问题探讨

1．理论依据　现代康复医学学术上较大的贡献之一，是使人们对偏瘫的本质认识深入了一大步。以往认为中枢性瘫是痉挛性瘫，周围性瘫是弛缓性瘫，这种认识并未揭示两者的本质区别。Brunnstrom首次完整地描述了中枢性瘫与周围性瘫的本质区别，即中枢性瘫是运动模式质的改变，周围性瘫是肌力量的改变。这一认识对针灸治疗偏瘫具有指导意义。这个理论是我们临床和科研工作，必须遵循的原则，只有这样，才能正确认识和把握疾病的治疗规律，使病人早日康复。

2．取穴依据　中医理论一贯认为“治痿独取阳明”，偏瘫不是痿证，因此不宜独取阳明经穴。偏瘫病人下肢小腿阳明经循行于优势肌的伸肌上，上肢阳明经有时循行在上肢内旋肌肌群上，若长时间“独取”，势必诱发下肢伸肌张力和上肢内旋肌的张力增加，加剧痉挛状态，因此在痉挛期不主张独取手足阳明经穴。临床上观察最主要的是应以腧穴解剖为基础，以针刺所及的神经肌肉的功能为依据来取穴。

3．病人的体位　以往针灸体位主要依据病人舒适、能耐受及医者操作方便，基本上不考虑体位与疗效的关系。脑卒中后偏瘫病人“舒适”的体位表现为上肢屈曲，横放胸前，下肢伸直，跨外展外旋的痉挛模式。如果就势针刺，在针刺促进肌张力增强的作用下，可能出现加剧痉挛的后果。所以应提倡在康复体位下针刺，一般应是病人仰卧位，患侧上肢尽量取伸展位，上肢痉挛重者可取胸前屈肘位，掌心向下，下肢取屈髋屈膝位，小腿下垫一小棉被，根据病情和治疗需要亦可取健侧卧位（参阅图6-3）。

4．电针的运用　以往只用毫针刺入腧穴内，用捻转提插法很难改变肌张力。只有运用电针，采用疏波，使电流作用于瘫痪肌的拮抗肌上，兴奋拮抗肌，使拮抗肌收缩产生运动，进而增强拮抗肌的肌力及肌张力，才能缓解瘫痪肌的肌张力，纠正异常姿势。

5．电针治疗时效果的判定　以往针刺入腧穴后，以是否得气，即病人是否有酸、麻、胀、重感为针刺是否有效的标准。这个标准对一般性疾病，特别是对感觉障碍性疾病进行针刺疗效的判定较好。对于中枢性瘫痪，电针后是否有效，应以是否纠正了其异常运动姿式为标准，如上肢是否出现了向外旋，手指是否出现屈伸活动，下肢是否出现足外翻，如果没有出现或使上肢内旋，下肢内翻加重，则应重新调整针刺的角度或深度，再重新刺入，然后通电直至获得满意的效果为止。

6．肢体训练及评价方法　病人在体针、电针治疗后，或头针治疗时常配合肢体训练，以往的训练方法以提高肌力为重点，结果强化了协同运动、联带运动而导致“误用综合征”的出现。目前尚有不少人缺乏正常运动模式的概念，因而常将异常运动模式（如误用综合征等）误认为“好转”“改善”，这是应当予以纠正的。针灸医师应学习康复评定知识，研究Brunstrom偏瘫恢复六阶段理论及其偏瘫运动功能评价法，以判定治疗方法是否正确，以便及时调整治疗方案。运用这些方法将对针灸治疗脑卒中偏瘫的疗效有较大提高，是对传统针灸医学治疗脑卒中偏瘫理论上的有力补充。

五、头针、项针的治疗作用及机制

选取头针疗法可以使病人的注意力集中，积极主动配合医师锻炼的意识明显增强，医师可获得理想的训练效果。选用项针可以改善脑部血液循环，活化脑细胞，增强脑的功能。这些针刺疗法对现代康复医学是一个极好的补充，使病人在康复治疗过程中协调性得到训练，有效地避免肢体痉挛和防止失用综合征的产生，使病人的运动尽可能地达到协调和随意，提高生活质量和自理程度。

偏瘫病人如表6-1中所示，由于大脑皮质的运动功能减弱，而皮质下的运动功能亢进，即在中枢神经中运动整合水平的降低。偏瘫功能的恢复应是运动整合水平的提高，来抑制下位层次的运动功能的亢进，项针改善脑部血液循环是治疗脑病的基础。而头针产生的场可以直接活化脑细胞，而促进脑功能的恢复。对头部穴区的刺激，可以通过头这一容积导体产生一种“生物电电场和磁场”，其透过颅骨，将生物电效应传送到大脑皮质，与脑神经细胞自发电位变化传递到大脑皮质一样，无疑对大脑皮质有刺激作用。以下的临床研究可以说明这一原理。

1．在临床进行运动诱发电位研究时发现，除用诱发电位的刺激器刺激侧头部，可在大鱼际处收到MEP波形外，针刺头部相应部位后，经捻转，在大鱼际也可收到MEP波形。诱发电位的刺激器，是用电或磁而产生的作用，即电场或磁场作用于皮质的结果，说明针刺捻转后能产生运动诱发电位，也是“生物电电场和磁场”的作用。

2．超声波治疗脑卒中偏瘫，是超声波穿透颅骨，直接作用于大脑皮质。据此，“针刺产生的电场和磁场”也可以直接穿透颅骨，而作用大于脑皮质。“场说”的提出补充了传统针灸治疗理论上的不足，为针刺研究治疗脑卒中提供一种新的有效的方法和理论，随着科学技术的发展，“场说”的科学性、客观性还将进一步证明。

头针针场的这种作用可能改变脑皮质神经细胞的兴奋性，纠正抑制性泛化，使可逆性神经细胞复活或被抑制的神经细胞觉醒，使缺血性半暗带的局部神经元的低氧超极化状态改善，神经功能尽快恢复；另外也可能加强了皮质功能区之间的协调和代偿作用，促进了功能重组，相应的临床障碍得到改善。也就是说，头针可以通过对大脑皮质的刺激作用使神经功得到恢复，从而促进了肢体的恢复。

六、针刺治疗偏瘫的开始时间及安全性

关于偏瘫早期针刺及康复训练的开始时间目前争议较多。一般认为脑卒中发病以后1个月内开始针刺及康复即为早期康复，世界卫生组织（WTO）推荐的康复训练开始时间为生命体征稳定，神经系统症状不发展以后48小时。早期康复的安全性是每个医生都非常关心的问题，也为病人和家庭所关注。在针刺和康复训练过程中应积极处理各种危险因素，根据病情变化及时调整康复治疗的内容，针刺及康复受病人的精神状态、理解能力、神经功能缺损程度及医嘱执行能力等因素影响。

表6-2　Brunnstrom偏瘫运动功能恢复过程的六阶段及功能评定标准

大多数观点认为，脑梗死后的针刺及康复应该尽早开始。脑梗死偏瘫恢复从发病后数天开始，1～3个月恢复为最佳时期，3个月后，因各种继发性障碍而恢复减慢，故针刺治疗应该早期进行。对血压无明显影响时，病后马上就可以开始，但以不影响临床抢救为前提。主动运动因需病人主动完成或配合，因对血压和脉搏有一定影响，应以病人神志清醒、生命体征平稳、临床症状不发展后48小时开始为宜。

脑出血的病人，一般应在病后3周左右，生命体征平稳，特别是血压稳定后，再出血的可能性很小时，先用轻度刺激量，以使病人适应后再逐渐加大刺激。亦有主张对神志不清者，针刺人中、风池、内关等穴，达到醒脑开窍的目的。此法有可能诱发再出血，适应证应当严格掌握。

七、偏瘫运动功能的评定

参见表6-2。

八、新穴简介

1．纠内旋　手三里外0.5寸，内有旋后肌使前臂后旋。

2．内髀关　髀关穴内侧1.5寸，直刺10～20mm，内有耻骨肌、长收肌，可使大腿内收内旋。

3．下血海　血海穴下1寸，平刺10～15mm，内有缝匠肌止点，使小腿屈曲和内旋。

4．纠内翻　外踝上3寸，腓骨后缘，直刺10～15mm，内有腓骨长肌、腓骨短肌，可使足外翻。