慢性阻塞性肺疾病治疗方案

（一）COPD临床特点

咳嗽初期晨间较重，后期晚间亦明显，咳痰量多，呈黏液性，合并感染时则呈脓性，气短呈进行性加重，活动后明显，有的患者可发生喘息。病程中可有反复呼吸道感染，以冬季尤为严重。随着病情的进展，急性加重期频繁。COPD晚期常可发生低氧血症和（或）高碳酸血症，并可导致肺动脉高压、肺源性心脏病和右侧心力衰竭。

（二）COPD分级与分期

根据第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）下降的程度及与用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值，可将COPD分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（表3-1）。

表3-1　COPD分级标准

根据病情，COPD可分为急性加重期和稳定期。急性加重期是指患者在短期内咳嗽，喘息加重，痰呈脓性或黏液脓性，量明显增加，或可伴有发热等炎症表现。稳定期是指咳嗽、咳痰和气短等症状恢复至稳定状态，或症状轻微。

（三）治疗

1．COPD稳定期的治疗

（1）教育与管理：①教育与督促患者戒烟；②使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识；③掌握一般和某些特殊的治疗方法；④学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；⑤了解赴医院就诊的时机；⑥社区医生定期随访管理等。

（2）控制职业性或环境污染：避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。

（3）药物治疗：药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。

2．COPD加重期的治疗

（1）控制性氧疗：氧疗是COPD加重期患者住院的基础治疗。无严重并发症的COPD加重期患者氧疗后较容易达到满意的氧合水平（PaO2＞70mmHg或SaO2＞90%），但有可能发生潜在的二氧化碳潴留。给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30min后复查动脉血气以确认氧合满意而未引起二氧化碳潴留或酸中毒。

（2）抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌种类及药物敏感情况积极选用抗生素。由于多数COPD急性加重由细菌感染诱发，故抗感染治疗在COPD治疗中具有重要地位。COPD患者多有支气管-肺部感染反复发作及反复应用抗生素的病史，且部分患者合并有支气管扩张，因此这些患者感染的细菌耐药情况比一般肺部感染患者更为严重。长期应用广谱抗生素者易继发真菌感染，宜采取预防和抗真菌措施。

（3）支气管舒张药：短效β2受体激动药较适用于COPD加重期治疗。若疗效不显著，建议加用抗胆碱药物。对于较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。

（4）糖皮质激素：COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张药基础上口服或静脉使用糖皮质激素。激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松龙30～40mg/d，连续10～14d。也可静脉给予甲泼尼龙。延长给药时间不能增加疗效，相反使不良反应增加。

（5）机械通气：COPD急性加重期患者应用无创性正压通气可以降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者的病死率。

（6）其他住院治疗措施：在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素；积极排痰治疗并治疗伴随疾病及并发症。

3．常用药物

（1）支气管舒张药：主要有β2受体激动药、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类（methylxanthines）。①β2受体激动药：短效定量雾化吸入剂主要有沙丁胺醇、特布他林等，每次剂量100～200μg（每喷100μg），24h不超过8～12喷，主要用于缓解症状，按需使用；长效吸入剂有沙美特罗与福莫特罗。②抗胆碱药：主要品种为异丙托溴铵气雾剂，剂量为40～80μg（每喷20μg），每日3～4喷。长期吸入可改善COPD患者健康状况。新近研制的长效抗胆碱药有噻托溴铵（Tiotropium Bromide）。③茶碱类药物：缓释型或控释型茶碱每日1或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果。

（2）糖皮质激素：吸入激素的长期规律治疗只适用于具有症状且治疗后肺功能有改善者。对COPD患者，不推荐长期口服糖皮质激素治疗。

（3）其他治疗措施：①其他治疗药物包括祛痰药（黏液溶解剂），常用药物有氨溴索、乙酰半胱氨酸等；抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸有抗氧化作用；免疫调节药，不推荐作常规使用；疫苗，如肺炎球菌疫苗和中医中药治疗。②氧疗。Ⅲ级重度的COPD患者应进行长期家庭氧疗，具体指征是PaO2＜55mmHg或动脉SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症；PaO2 55～70mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞55%）。③康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。④外科治疗。根据患者病情，可酌情采用肺大疱切除术、肺减容术或肺移植术。