胃灼热胃酸打嗝

消化性溃疡产生的主要原因是幽门螺杆菌感染引起的炎症和胃酸分泌异常，还有一些溃疡是由非甾体抗炎药引起的。而攻击因子和防御因子的失衡被认为是溃疡发生的关键。攻击因子和防御因子见表4-1。

表4-1　胃黏膜的攻击因子和防御因子

（一）攻击因子

最主要的攻击因子是胃酸和胃蛋白酶。在Warren和Marshall发现幽门螺杆菌之前，外界的压力和不良的生活习惯被认为是导致消化性溃疡的主要原因。Schwartz在1910年提出“消化性溃疡是一种自身消化的产物，是胃液的消化能力超过胃和十二指肠黏膜防御能力的结果”。即经典的“无酸则无溃疡”学说一直被视为消化性溃疡的理论基础，至今仍不失其正确性。多年的临床实践证明，针对胃酸的抗酸、抑酸治疗皆能使溃疡愈合。胃酸是由壁细胞（parietal cell）分泌的，壁细胞位于胃底和胃体的胃底腺（fundic gland）中，分泌的胃酸为盐酸，浓度约为160mmol/L。胃酸分泌的调节由多种激素、化学物质及神经刺激参与。其中，胃泌素、组胺和乙酰胆碱都能刺激胃酸分泌，而胃泌素是最强的胃酸刺激物质。胃泌素是由胃窦黏膜幽门腺（pyloric gland）中的G细胞释放的，胃泌素通过壁细胞底侧膜上的胃泌素刺激酸分泌，其分泌具有明显的节律性，峰相时间在21:00左右。胃泌素还有刺激肠嗜铬细胞（enterochromaffin-like cell，ECL细胞）分泌组胺的作用。组胺通过壁细胞底侧膜上的H2受体，刺激胃酸分泌，其促分泌作用在夜间比白天要强。迷走神经末梢释放的乙酰胆碱，通过壁细胞底侧膜上的M3受体刺激胃酸分泌。由于迷走神经活动在夜间占优势，因此夜间由迷走神经引起的胃酸分泌也较多。壁细胞的顶膜上有H+、K+-ATP酶，即质子泵（proton pump），其功能是将H+排出到细胞外，同时将K+摄入细胞内，是胃酸分泌的最后环节。上述这些因素导致胃酸分泌的昼夜节律性。

胃蛋白酶来自胃蛋白酶原。胃蛋白酶原主要由胃腺的主细胞分泌。胃蛋白酶原在酸性环境下，转变为有活性的胃蛋白酶。在pH 2～3时活性最高，pH＞5时失活，pH＞7则发生不可逆的变性。胃蛋白酶在溃疡的发生中起重要作用，而酸对胃蛋白酶的消化活性起支持作用。但胃蛋白酶的活性依赖于胃液pH，pH越低活性越高。由于胃液pH呈明显的昼夜变化，因此胃蛋白酶在夜间活性最强。在溃疡的发病过程中，胃酸与胃蛋白酶协同对胃黏膜起攻击因子的作用。

HP的检出率在十二指肠溃疡高达95%～100%，胃溃疡可达70%～90%。由于HP含有丰富的尿素酶（urease），并有强大的尿素分解作用。尿素分解后产生氨，一方面氨本身对细胞连接处有毒性作用，使组织损伤破坏了胃及十二指肠黏膜屏障使溃疡持续存在；另一方面，氨缓冲胃酸（碱化胃黏膜），使酸敏感性微生物向胃内转移。在十二指肠溃疡有活动性炎症时，可见HP殖居于胃已化生的上皮细胞处，胃化生和HP的这种关系，可能是十二指肠溃疡的重要原因。

（二）防御因子

黏液和HCO3－是胃黏膜的主要防御因子。

1．胃黏液屏障　覆盖于胃黏膜上皮细胞表面的一层厚度约0.5mm的凝胶层称为胃黏液屏障。胃黏液是由胃上皮细胞、贲门腺、幽门腺及泌酸腺的颈黏液细胞共同分泌的，具有较高的黏滞性和水不溶性，和黏膜上皮细胞分泌的碳酸氢根离子构成了黏膜保护的第一道屏障。胃黏液含有5%的糖蛋白和95%的水分，包括糖蛋白、水、电解质、肽及脂类。其中黏蛋白多聚体相互重叠形成一层黏液凝胶层附着在黏膜上皮表面，在正常生理条件下处于分泌和降解的动态平衡之中。胃黏液合成和分泌及黏液层厚度的变化受神经、体液、内分泌激素、局部刺激和食物、药物等多种因素的调节。由于胃黏液屏障的作用，使外来物质不能直接与黏膜接触，减少了机械性的摩擦。同时黏液内合有黏蛋白成分，黏液内所含的大部分水分充填于黏蛋白的分子之间，有利于阻止氢离子的逆向弥散。

壁细胞处于分泌状态时，每分泌一个H+，便同时有一个HCO3－从细胞的底侧膜释放入血液。HCO3－对上皮细胞的保护作用，一方面是供给上皮细胞的HCO3－，将其分泌到黏液中，加强黏液-碳酸盐屏障；另一方面对反流入细胞的H+进行细胞内中和。黏液和HCO3－一起保护黏膜，使其不受胃酸、胃蛋白酶、胆盐和乙醇等损伤。NSAID对胃黏膜造成的损伤不仅与酸分泌增加有关，更与HCO3－的减少有关，NSAID能损害黏液层，使其变薄。早晨服用NSAID比晚上服用引起的胃黏膜损害更多。

无论黏液还是碳酸氢盐，单独均不能防止胃上皮细胞免受胃酸和胃蛋白酶的侵袭，两者结合才能形成有效的黏液-碳酸氢盐屏障，再加上黏液中含有免疫球蛋白、抗菌物质、表面活性磷酸酯等成分，构成了胃黏膜的第一道防线。

正常人胃黏膜上皮细胞每分钟脱落50万个，2～4d完全更新一次，这种正常的细胞更新，保障了胃黏膜结构和功能的完整，组成了胃黏膜的第二道防线。

2．胃黏膜血流　包括体液、血液、神经递质及黏膜的微循环，参与维持胃黏膜的结构功能与更新，促进黏液生成和分泌。胃黏膜血流十分丰富，占全胃的70%以上。当人体处于应激状态时，胃黏膜血流减少，从而引起胃黏膜损伤。

3．免疫细胞与炎症反应　巨噬细胞、肥大细胞定居在固有层作为警戒细胞，当其感知外来物质进入黏膜时便释放炎症递质增加粒细胞浸润，引起炎症反应。炎症既有防御作用，其产生的氧自由基又有损伤作用，而巯基系统则能清除氧自由基，防止黏膜损伤。

4．修复重建因子　黏膜损伤时，溃疡区附近多能干细胞合成并分泌大量表皮生长因子，后者在局部与相应受体结合，促进溃疡周边正常的上皮细胞移行，覆盖溃疡创面，称为早期修复。同时还能促进上皮细胞分裂、分化与增殖，称为晚期修复，最终完成溃疡创面的再生和修复功能。溃疡局部成纤维细胞、血管内皮细胞能生成并释放成纤维生长因子，促进肉芽组织内新生血管生成。另外，三叶肽是结构独特的一类小分子肽，其对胃黏膜保护及损伤后修复也具有重要作用，可与黏液凝胶层中糖蛋白结合形成复合物，加强黏液凝胶层。三叶肽也是黏膜损伤的快速反应肽，在早期修复阶段表达增强，与表皮生长因子协同，促进上皮细胞的迁移修复。其他防御修复因子还有热休克蛋白等。