治疗肝性脑病的药物

（一）概述

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现包括神经和精神方面异常，如意识障碍、行为失常和昏迷等。可将HE分为三型：A型是与急性肝衰竭相关的肝性脑病；B型是存在明显门体分流但无内在肝病的脑病；C型是在肝硬化或慢性肝病的基础上发生的，通常有明显的门体侧支循环，“门体分流性脑病”基本都属此型。

（二）病因和发病机制

肝性脑病，特别是门体分流性脑病的发生，多有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、大量放腹水、高蛋白饮食、使用镇静催眠药或麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。

有关肝性脑病的发病机制有许多假说，包括：①氨中毒学说；②氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用学说；③假性神经递质学说等。其中以氨中毒学说研究最多。

氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病特别是门体分流性脑病的重要发病机制。在严重肝脏疾病时，由于氨的来源、生成和吸收增加，而清除减少，导致血氨升高。过高的血氨可抑制丙酮酸脱氢酶的活性，干扰脑中三羧酸循环，影响脑的能量代谢；此外，血氨与α-酮戊二酸结合，形成谷氨酸，谷氨酸与氨结合形成谷胺酰胺，谷氨酸的减少对大脑的抑制增加。新的研究表明，氨可直接作用于神经膜，引起突触后抑制，最终导致中枢神经系统功能紊乱。

氨中毒的诱因：①低钾性碱中毒。进食少、呕吐、腹泻、应用排钾利尿药物、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾血症引起细胞内钾外流、并伴有氢离子的内流，使细胞间液氢离子浓度下降，NH3形成增加。NH3容易通过血脑屏障，进而干扰中枢的能力代谢功能。从而改变氨的细胞内外分布。②摄入过多的含氨食物或药物，或上消化道出血时，肠内产氨增多。③低血容量与缺氧。见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。④便秘。使含氨类等有毒衍生物与结肠黏膜接触的时间延长，有利于毒物的吸收。⑤感染。增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。⑥低血糖。葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。⑦其他。镇静催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担等。

（三）常用治疗药物

1．减少肠内毒物吸收的药物　生理盐水或弱酸性溶液灌肠或硫酸镁导泻等方法清除肠内含氨物质；乳果糖降低肠道内的pH；口服氨苄西林（Ampicillin）、甲硝唑等抑制产氨菌的生长；服用不产尿素酶的某些微生态制剂（micro-ecological agent），如益生元类（prebiotics）或益生素类（probiotics）的双歧因子（bifidus factor）等是一类不能被消化酶分解、可进入肠道后段的物质，这些物质能够被结肠的有益细菌选择性发酵利用，最终有利于肠道的微生态平衡、减少毒素产生和吸收的作用。

2．促进有毒物质代谢清除，纠正氨基酸代谢的药物　谷氨酸钾（Potassium Glutamate）和谷氨酸钠（Sodium Glutamate）中的谷氨酸可与氨结合生成谷氨酰胺经肾排出；精氨酸（Arginine）是肝脏鸟氨酸循环合成尿素过程中的中间产物，可促进尿素合成，间接参与氨的清除；苯甲酸钠（Sodium Benzoate）可与肠内甘氨酸或谷氨酰胺结合形成马尿酸从肾排出，降低血氨。

（吴云明　 魏雅芹）

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