心力衰竭时可以用血管扩张剂吗

1．吗啡及其类似药物　在严重的急性心力衰竭，特别是伴有焦虑和呼吸困难的患者，早期应用吗啡可产生静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率作用。多数研究认为，当静脉通路建立后立即静脉注射吗啡3mg，如果需要可以重复此剂量。

2．血管扩张药　血管扩张药用于急性心力衰竭时，可扩张末梢循环及降低前负荷。应用血管扩张药的前提是有足够的血压时仍有低灌注或有少尿的情况。血管扩张药物在急性心力衰竭中的应用见表5-1。

表5-1　血管扩张药在急性心力衰竭中的应用

（1）硝酸盐类：在急性左侧心力衰竭特别是伴有急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的患者，硝酸盐可以缓解肺充血而不降低每搏量，不增加心肌需氧量。小剂量时只扩张静脉，剂量逐渐增加时可扩张动脉，包括冠状动脉。在适宜的剂量，硝酸盐可以使静脉扩张和动脉扩张保持平衡，从而减少左室的前负荷和后负荷而不减少组织灌注。

硝酸甘油每5～10分钟喷雾400μg（2喷），硝酸甘油静脉滴注20～200μg/min，或二硝酸异山梨醇酯1～10mg/h。静脉滴注时应严密监测血压。

（2）硝普钠：严重的急性心力衰竭患者，在明显的后负荷升高（如高血压性心力衰竭或二尖瓣反流）时使用硝普钠，0.3μg/（kg·min）逐渐至1μg/（kg·min），直至5μg/（kg·min）。硝普钠应谨慎滴注，并避免长期使用，逐渐减小剂量以防止反跳效应。

（3）利尿药：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，对伴有液体潴留症状的，可应用髓襻利尿药。

（4）β受体拮抗药：比索洛尔（Bisoprolol）、卡维地洛（Carvedilol）或美托洛尔口服制剂应从小剂量开始，缓慢增加，并根据个体反应调整剂量。如有心动过缓和低血压时应减量。

（5）正性肌力药：有外周低灌注表现（低血压，肾功能减退）或肺水肿（在利尿药和血管扩张药剂量合理但无效时）的患者，可以应用正性肌力药。由于正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负荷，故有潜在的危害性，应谨慎使用。

（6）多巴胺：小剂量多巴胺（Dopamine）静脉注射可扩张肾、内脏、冠状动脉和脑血管床，降低外周阻力。在肾脏低灌注或肾衰竭的患者，可改善肾血流、肾小球滤过率及排钠利尿作用，并增加肾脏对利尿药的反应性。

大剂量多巴胺［＞2μg/（kg·min）］静脉注射可增加外周血管阻力，尽管可用于低血压患者，但因为增加左室后负荷、肺动脉压和肺阻力，对急性心力衰竭患者有害。

（7）甲状腺激素：甲状腺激素（thyroid hormone）可提高心肌舒缩功能、减少外周血管阻力、降低循环血中去甲肾上腺素水平，提高β受体密度和敏感性。在严重心力衰竭时，使用甲状腺激素耐受良好，使用过程中较少引起心肌缺血或心律失常。因此，在严重心力衰竭时，应用甲状腺激素，疗效可靠、安全、低毒。

（8）生长激素：生长激素（growth hormone，GH）通过抑制钾离子外流，使动作电位延长，钙离子内流增加，且增强钙离子与肌纤维蛋白的亲和力，进而增加心肌收缩力。GH治疗后心脏做功增加，而耗氧量相对较小，这对能量储备降低的终末期心力衰竭尤为有益。尽管GH可引起水钠潴留和血容量增加，但很少使动脉血压升高。