阵发性心房颤动是什么病怎样治疗

（一）抗心律失常药物分类

根据药物不同的电生理作用可将抗心律失常药物分为四类。一种抗心律失常药物的作用可能不是单一的，如索他洛尔既有受体阻滞作用（Ⅱ类），又有延长Q-T间期作用（Ⅲ类）；胺碘酮（Amiodarone）同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用，还能阻滞α受体、β受体。各类药物作用的通道、受体及主要电生理作用见表5-2。

表5-2　抗心律失常药物分类

INa为快钠内流；INa-S为慢钠内流；IK为延迟整流性外向钾流；IKr、IKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；Ito为瞬间外向钾流；ICa-L为L型钙电流；β、M分别代表肾上腺素能受体和毒蕈碱受体；“+”表示作用强度；“*”表示有学者将莫雷西嗪列入Ⅰb类

（二）抗心律失常药物作用机制

1．Ⅰ类药物　阻滞快钠通道，降低0相上升速率、减慢心肌传导、有效地终止钠通道依赖的折返。根据阻滞强度不同将Ⅰ类药物又分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc三类。药物与钠通道结合/解离时间常数＜1s者为Ⅰb类药物；≥12s者为Ⅰc类药物；介于两者之间者为Ⅰa类药物。

病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌对Ⅰ类药物特别敏感，应用要谨慎，尤其Ⅰc类药物，易诱发致命性心律失常。

2．Ⅱ类药物　拮抗β受体，减轻由β受体介导的心律失常。该类药能降低L型钙电流（ICa-L）和起搏电流（If），由此减慢窦律，抑制自律性，也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用明显。

3．Ⅲ类药物　多数为钾通道阻滞药，可延长心肌细胞动作电位时程、延长复极时间、延长有效不应期、有效地终止各种微折返。该类药物以阻滞整流性外向钾流为主（IK），也可增加慢钠内流（INa-S）。选择性快速延迟整流性钾流（IKr）阻滞药，如右索他洛尔（d-Sotalol）、多非利特（Dofetilide）及其他新开发的药物如司美利特（Sematilide）、阿莫兰特（Almokalant）等。选择性缓慢延迟整流性钾流（IKs）阻滞药，多为混合性或非选择性IK阻滞药，既阻滞IKr，又阻滞IKs或其他钾通道，如胺碘酮。胺碘酮是多通道阻滞药，除阻滞IKr、IKs、背景钾流（IK1）外，也阻滞INa、L型钙电流（ICa-L），因此是较好的抗心律失常药物。不足之处是心外不良反应较多，可能与其分子中含碘有关。伊波利特（Ibutilide）阻滞IKr，激活INa-S，对心房、心室都有作用，用于近期心房颤动的复律。瞬间外向钾流（Ito）为1相复极电流，目前没有选择性Ito阻滞药，替地沙米（Tedisamil）为超快速激活延迟整流钾电流（IKur）和Ito阻滞药，也用于心房颤动的治疗。IKur只分布于心房肌，对心室肌无影响。胺碘酮、氨巴利特（Ambasilide）对IKur有阻滞作用。

溴卞胺阻滞IK，延长动作电位2相，因此心电图上不显Q-T间期延长；静脉注射后瞬间作用是交感神经末梢释放去甲肾上腺素，表现心率加快、传导加快、有效不应期缩短，但随后交感神经末梢排空去甲肾上腺素后，有效不应期延长。

4．Ⅳ类药物　为钙通道阻滞药，主要阻滞心肌细胞ICa-L，对早后除极和晚后除极电位及ICa-L参与的心律失常有治疗作用。常用药物有维拉帕米（Verapamil）和地尔硫（Diltiazem），可延长房室结有效不应期，终止房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT），减慢心房颤动的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室性心动过速。由于负性肌力作用较强，因此在心功能不全时不宜选用。

（三）抗心律失常药物用法

1．Ⅰ类药物

（1）奎尼丁：奎尼丁（Quinidine）主要用于心房颤动与心房扑动的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。因其不良反应较多，在维持窦律时死亡率增加，近来已少用。

应用奎尼丁转复心房颤动或心房扑动，首先给0.1g试服剂量，观察2h如无不良反应，可以两种方式进行复律：①0.2g，每8小时1次，，连服3d，可有30%左右的患者恢复窦律；②首日0.2g，每2小时1次，共5次；次日0.3g，每2小时1次，共5次；第3日0.4g，每2小时1次，共5次。一旦复律成功，以有效单剂量作为维持量，每6～8小时给药1次。在奎尼丁复律前，先用地高辛或β受体拮抗药减缓房室结传导，给奎尼丁后应停用地高辛，不宜同用。上述方法无效时改用电复律。复律前应纠正心力衰竭、低血钾和低血镁，且不得存在Q-T间期延长。

（2）普鲁卡因胺：普鲁卡因胺（Procainamide）用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征心房颤动合并快速心率，或鉴别不清室性或室上性来源的宽QRS心动过速。

治疗室性心动过速可先给负荷量按体重15mg/kg，静脉注射速度不超过50mg/min，然后以2～4mg/min静脉滴注维持。为了避免普鲁卡因胺产生的低血压反应，用药时应有另外一个静脉通路，可随时滴入多巴胺，保持在静脉注射普鲁卡因胺过程中血压不降。用药时应有心电图监测。应用普鲁卡因胺负荷量时可产生QRS增宽，如超过用药前50%则提示已达最大的耐受量，不可继续使用。静脉注射普鲁卡因胺时应采取卧位。

（3）利多卡因：利多卡因（Lidocaine）仅用于室性心律失常。给药方法为负荷量按体重1.0mg/kg，3～5min内静脉注射，继以1～2mg/min静脉滴注维持。如无效，5～10min后可重复负荷量，但1h内最大用量不超过200～300mg（按体重4.5mg/kg）。连续应用24～48h后半衰期延长，应减少维持量。在低心排血量状态、70岁以上高龄和肝功能障碍者，可接受正常的负荷量，但维持量为正常的1/2。

毒性反应：语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。用药过程中随时观察疗效和毒性反应。

（4）美西律：凡应用利多卡因有效者，口服美西律（Mexiletine）亦可有效。美西律起始剂量100～150mg、每8小时1次，如需要，2～3d后可增减50mg。宜与食物同服，以减少消化道反应。神经系统不良反应常见，如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视物模糊等。因有效血浓度接近中毒浓度，因此剂量不宜过大。

（5）莫雷西嗪：莫雷西嗪（Moricizine）对房性和室性心律失常有效，剂量150mg，每8小时1次。如需要，2～3d后可增加每次50mg，但不宜超过250mg，每8小时1次。不良反应包括恶心、呕吐、眩晕、焦虑、口干、头痛、视物模糊等。

（6）普罗帕酮：普罗帕酮（Propafenone）适用于室上性和室性心律失常的治疗。口服初始剂量150mg，每8小时1次，如需要3～4d后加量到200mg，每8小时1次。最大200mg，每6小时1次。如原有QRS波增宽者，剂量不得＞150mg，每8小时1次。以10mg/min静脉注射1～2mg/kg，单次最大剂量不超过140mg。

不良反应：加重室内传导障碍、增宽QRS波、负性肌力作用、诱发或加重原有心力衰竭，造成低心排血量状态，进而室性心动过速恶化。因此，心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者应禁忌或慎用。

2．Ⅱ类药物

（1）艾司洛尔：艾司洛尔（Esmolol）静脉注射剂时注意药物不能漏出静脉外。主要用于心房颤动或心房扑动紧急控制心室率。

用法：负荷量按体重0.5mg/kg，1min内静脉注射，继之以0.05mg/（kg·min），4min内静脉滴注，在5min末未获得有效反应时，可在重复上述负荷量后继以0.1mg/（kg·min），4min内静脉滴注。每重复一次，维持量增加0.05mg。一般不超过0.2mg/（kg·min），连续静脉滴注不超过48h。

（2）其他β受体拮抗药：用于控制心房颤动和心房扑动的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室性心动过速的复发。口服起始剂量为美托洛尔25mg，每日2次；普萘洛尔（Propranolol）10mg，每日3次；阿替洛尔（Atenolol）12.5～25mg，每日3次，根据治疗反应和心率增减剂量。

3．Ⅲ类药物

（1）胺碘酮：胺碘酮（Amiodarone）适用于器质性心脏病、心功能不全患者的室上性和室性心律失常的治疗。静脉注射负荷量为150mg（按体重3～5mg/kg），10min内注入，10～15min后可重复，随后1～1.5mg/min静脉滴注6h，以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min。24h总量一般不超过1.2g。

不良反应：低血压（往往与注射过快有关）和心动过缓，尤其用于心功能明显障碍或心脏明显扩大者，更要注意注射速度，监测血压。口服胺碘酮负荷量为0.2g，每日3次，共5～7d，以后0.1～0.3g，每日1次，维持。因药物含碘量高，长期应用的主要不良反应为甲状腺功能改变，应定期检查甲状腺功能。在常用的维持剂量下很少发生肺纤维化，但仍应定期摄胸片，以早期发现并发症。服药期间Q-T间期有不同程度延长，一般不需停药。对老年人或窦房结功能低下者，胺碘酮进一步抑制窦房结，使窦性心率＜50/min，此时宜减量或停药。用药期间可能出现日光敏感性皮炎、角膜色素沉着等。

（2）索他洛尔：索他洛尔（Sotalol）口服用于室上性和室性心律失常的治疗。常用剂量80～160mg，每日2次。不良反应与剂量有关，随剂量增加，扭转型室性心动过速发生率上升。电解质紊乱（如低钾、低镁）情况下可加重索他洛尔的毒性作用。用药期间应监测心电图变化，当Q-Tc≥0.55s时应考虑减量或停药。窦性心动过缓、心力衰竭者不宜选用。

（3）伊布利特：伊布利特（Ibutilide）用于转复近期发生的心房颤动。成人体重≥60kg者用1mg溶于5%葡萄糖50ml内静脉注射。如需要，10min后可重复。成人体重＜60kg者，以按体重0.01mg/kg按上法应用。心房颤动终止则立即停用。肝肾功能不全者无需调整剂量，用药中应监测Q-Tc变化。

（4）多非利特：多非利特用于心房颤动复律及维持窦律。口服250～500µg，每日2次，肾清除率降低者减为250µg，每日1次。可以有效转复心房颤动并保持窦律，不增加心力衰竭患者死亡率，所以可用于左室功能重度障碍者。可延长Q-T间期，有1%～3%的患者用药后导致扭转型室性心动过速。

4．Ⅳ类药物

（1）维拉帕米：口服80～120mg，每8小时1次，用于控制心房颤动和心房扑动的心室率，减慢窦速，根据情况也可增加至160mg，每8小时1次，最大剂量480mg/d，老年人酌情减量。静脉注射用于终止阵发性室上性心动过速和某些特殊类型的室性心动过速。剂量5～10mg/5～10min静脉注射，如无反应，15min后可重复5mg/5min。

（2）地尔硫：用于控制心房颤动和心房扑动的心室率，减慢窦速。静脉注射负荷量按体重0.25mg/kg，随后5～15mg/h静脉滴注。如首剂负荷量心室率控制不满意，15min内再给负荷量。静脉注射地尔硫应监测血压。

5．其他药物

（1）腺苷：腺苷（Adenosine）用于终止室上性心动过速，3～6mg，2s内静脉注射，2min内室上性心动过速未终止者，可再以6～12mg，2s内静脉注射。

三磷腺苷（Adenosine Triphosphate，ATP），适应证与腺苷相同，10mg，2s内静脉注射，如2min内无反应，15mg，再次2s内静脉注射。因半衰期极短，1～2min内效果消失。常见颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸痛等不良反应，但均在数分钟内消失。由于作用时间短，可以反复用药。严重不良反应有窦性停搏、房室传导阻滞等，故对有窦房结或房室传导功能障碍的患者不适用。三磷腺苷一次静脉注射剂量＞15mg，不良反应发生率升高。该药物的优势是起效快，无负性肌力作用，可用于器质性心脏病的患者。

（2）强心苷类：强心苷类（cardiac glycosides）用于终止室上速或控制快速心房颤动的心室率。毛花苷C（Lanatoside C）0.4～0.8mg稀释后静脉注射，必要时可追加0.2～0.4mg。但24h内不应超过1.2mg。地高辛，口服，0.125～0.25mg，每日1次，用于控制心房颤动的心室率。强心苷类起效慢，对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。必要时与β受体拮抗药或钙通道阻滞药合用，但要注意调整地高辛剂量，避免过量中毒。

（四）常见心律失常的治疗方法

1．窦性心动过速的药物治疗　窦房结本身或电活动异常所致的窦性心动过速（窦速）主要是不适当窦性心动过速和窦房结折返性心动过速。

不适当窦性心动过速的治疗应首选β受体拮抗药，不能使用β受体拮抗药时，可选用维拉帕米或地尔硫。对难治性不适当窦性心动过速，可选择导管消融（catheter ablation）改良窦房结。对于窦房结折返性心动过速，目前尚缺乏药物预防的临床资料，可选用腺苷、胺碘酮、β受体拮抗药、钙通道阻滞药及地高辛等。

2．房室结折返性心动过速　房室结折返性心动过速的折返环位于房室交界区，由房室结自身和结周心房肌构成的功能相互独立的快径路和慢径路组成。预防性治疗：口服非二氢吡啶类钙通道阻滞药、β受体拮抗药和地高辛是房室结折返性心动过速预防性治疗的常用药物。有研究提示，维拉帕米（480mg/d）、普萘洛尔（240mg/d）和地高辛（0.75mg/d）可明显减少房室结折返性心动过速发作次数。地高辛更适合于有心脏结构和功能异常的患者。地尔硫、美托洛尔和阿替洛尔也有相似的治疗效果。氟卡尼（Flecainide）和普罗帕酮可作为房室结折返性心动过速预防复发的二线药物。氟卡尼，200～300mg/d，可有效预防65%患者的心动过速复发。普罗帕酮，口服，300mg/d，可使多数患者房室结折返性心动过速发作次数明显减少或发作持续时间缩短。这类药物禁用于有心脏结构和功能异常的患者。胺碘酮可用于预防伴有器质性心脏病（左室肥大、左室功能不全、慢性心力衰竭）患者的房室结折返性心动过速发作。

3．房性心动过速　房性心动过速不多见，发作机制较为复杂，主要针对基础疾病治疗。①终止心动过速或控制心室律，可选β受体阻滞药、维拉帕米或胺碘酮静脉注射，血流动力学不稳定者，用直流电复律；②反复发作的房性心动过速，可选β受体阻滞药、维拉帕米治疗；③冠心病伴房速的患者可选β受体阻滞药、胺碘酮治疗；④心力衰竭伴房性心动过速的患者首选胺碘酮治疗；⑤特发性房性心动过速，首选射频消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）治疗。

4．心房颤动　心房颤动一般分3型：能够自行终止者为阵发性心房颤动（paroxysmal atrial fibrillation）；不能自行终止但经过治疗可终止者为持续性心房颤动（persistent atrial fibrillation）；经过治疗也不能终止的为永久性心房颤动（permanent atrial fibrillation）。

心房颤动持续时间越长，越易导致心房电重构而不易转复，因此复律宜尽早开始。复律前应处理高血压、缺氧、急性心肌缺血等影响因素，仍有心房颤动者需复律治疗。复律方法有电复律和药物复律两种。超过48h未自行复律的持续性心房颤动，在电复律和药物复律前应在治疗前给予华法林（Warfarin）3周，剂量按国际标准化比值（international normalized ratio，INR）调整。复律后继续服用华法林4周，以避免左房耳内血栓脱落或形成新的血栓。电复律见效快，成功率高。电复律前需进行药物准备，电复律后需用药物维持窦律；对于无器质心脏病者可选奎尼丁、普罗帕酮等Ⅰ类药进行药物复律。奎尼丁0.2g，每8小时1次，连服3d；普罗帕酮450～600mg，一次服。有器质心脏病、心功能不全者应首选胺碘酮。

（1）心房颤动的心室率控制：永久性心房颤动一般需用药物控制心室率，以免心率过快。常用β受体拮抗药和地高辛，必要时两者合用，根据治疗反应和心率增减剂量。β受体阻滞药可选阿替洛尔12.5～25mg，每日3次，或美托洛尔25mg，每日2次。地高辛0.125～0.25mg，每日1次，适用于心功能不全者。以上药物治疗效果不满意时可换用维拉帕米80～120mg口服，每8小时1次，最大480mg/d。

（2）心房颤动的抗凝治疗：心房颤动导致血栓栓塞并发症发生率较无心房颤动者升高4～5倍。非瓣膜病心房颤动发生血栓栓塞的高危因素包括高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史者、高龄（尤其是75岁以上的女性）、冠心病、左房扩大（＞50mm）和左室功能下降等。应用华法林后可将心房颤动所致脑卒中危险降低68%，阿司匹林可降低21%。对于65岁以下、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病心房颤动可用阿司匹林，≥1个高危因素者则用华法林；65—75岁、无高危因素者，可选用华法林或阿司匹林，有高危因素者应用华法林；＞75岁者，一律选用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。抗血栓药物的主要并发症为出血，与剂量有关。世界卫生组织建议华法林剂量按INR在2～3内调整，阿司匹林剂量为75～325mg/d。

5．心房扑动　心房扑动可分为两型：Ⅰ型心房扑动折返环位于右心房，Ⅱ型心房扑动介于心房颤动与心房扑动之间，也称不纯性心房扑动。首选射频消融治疗，药物治疗同心房颤动。

6．室上性心动过速　室上性心动过速多数为房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）和旁道参与的房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT），射频消融可有效根治。药物治疗：维拉帕米5～10mg缓慢静脉注射（5～10min）；毛花苷C 0.4～0.6mg缓慢静脉注射（10min）；普罗帕酮35～70mg缓慢静脉注射。上述方法无效时可考虑低能量电击复律。

7．房性期前收缩　房性期前收缩包括单纯房性期前收缩和有明确病因的房性期前收缩。在去除诱因后，一般不需治疗。房性期前收缩诱发心房颤动或室上性心动过速的需治疗。首选β受体拮抗药，从小剂量开始。如阿替洛尔25～50mg/d或美托洛尔25～50mg/d。

8．加速性交界区心律　加速性交界区心律多见于心肌炎、下壁心肌梗死、心脏手术后、强心苷过量等疾病。在治疗基础疾病后，心动过速仍反复发作可用β受体拮抗药治疗。如强心苷过量所致，应停用强心苷，并给予钾盐、利多卡因等治疗。

9．室性期前收缩　无器质心脏病的室性期前收缩，预后良好，应除去诱因，不建议常规抗心律失常药物治疗。对有精神紧张和焦虑者，可使用镇静药和小剂量β受体拮抗药，治疗目的为缓解症状而非追求室性期前收缩数目减少。对室性期前收缩多，心理压力大者，可短时应用美西律或普罗帕酮。器质性心脏病的室性期前收缩，应强调治疗原发疾病，在此基础上加用β受体拮抗药；Ⅲ类抗心律失常药可用于复杂室性期前收缩的患者；胺碘酮可使总死亡率明显下降，适用于心力衰竭患者。

10．室性心动过速　根据特征性心电图可将室性心动过速分为流出道室性心动过速（ventricular outflow tract tachycardia）和左室特发室性心动过速（idiopathic left ventricular tachycardia）。终止流出道的室性心动过速可用β受体拮抗药、普罗帕酮、维拉帕米静脉注射；左室特发室性心动过速首选维拉帕米静脉注射。预防流出道的室性心动过速复发可选β受体拮抗药和（或）钙通道阻滞药；预防左室特发室性心动过速复发可口服维拉帕米160～320mg/d。特发性室性心动过速也可选用射频消融治疗，成功率较高。

发生于器质性心脏病的非持续性室性心动过速很可能是恶性室性心动过速的先兆，易引起猝死，除认真寻找可能的诱因外，应及时治疗室性心动过速本身。对电生理检查不能诱发出持续性室性心动过速的，主要针对病因和诱因（如心力衰竭等）治疗，在此基础上应用β受体拮抗药。对电生理检查能诱发的，按持续性室性心动过速处理。

血流动力学不稳定者立即电复律；血流动力学稳定者，可用药物静脉给药终止发作，如缓慢静脉注射负荷量胺碘酮3～5mg/kg（10min注入），10～15min后可重复，随后1～1.5mg/min静脉滴注6h，以后根据病情逐渐减到0.5mg/min，24h总量一般不超过1.2g。预防复发首选口服胺碘酮（0.2g、每日3次，共5～7d；之后0.2g，每日2次，共5～7d；以后0.2g，每日1次，维持），无效或疗效不满意可合用β受体拮抗药；植入式心脏除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）可显著降低此类患者的总死亡率和心律失常猝死率。

11．特殊类型室性心动过速　尖端扭转性室性心动过速（torsades de pointes ventricular tachycardia）多见于Q-T间期延长者，Q-T间期延长包括先天性长Q-T间期和获得性（低钾、低镁等所致）长Q-T间期。获得性长Q-T间期患者可通过补充钾、镁治疗；先天性长Q-T间期可选择应用β受体拮抗药、起搏治疗、ICD或左心交感神经切除术（left cardiac sympathetic denervation，LCSD）。

急性心肌梗死的宽QRS心律失常是指发作时QRS间期＞120ms，以室性心动过速最常见，也见于某些特殊的室上性心动过速。对于血流动力学不稳定者，应尽快电复律；若能明确原因，应做相应处理；不能鉴别者，可行电复律或应用胺碘酮。

12．急性心肌梗死所致的心律失常　对于AMI伴室上性快速心律失常可缓慢静脉注射维拉帕米。对于合并心房颤动且血流动力学不稳定的患者，应迅速电转复；血流动力学稳定者可选强心苷缓慢静脉注射（尤其心功能不全者）；如无心功能不全，可选用美托洛尔或维拉帕米治疗。

心室颤动、血流动力学不稳定的持续多形室性心动过速应迅速非同步电转复。持续性单形室性心动过速，伴心绞痛、肺水肿、低血压者（＜90mmHg）应尽早同步电转复。持续性单形室性心动过速不伴上述情况者，可静脉给予利多卡因、胺碘酮等。频发室性期前收缩、成对室性期前收缩、非持续性单形室性心动过速者，可严密观察或应用利多卡因治疗（＜24h）。加速性室性自主心律、偶发室性期前收缩可先观察。溶栓、β受体拮抗药、纠正电解质紊乱等能预防该类型心律失常的发生。

13．心力衰竭中的心律失常　治疗心力衰竭伴有心律失常时，必须在积极治疗原发病基础上进行。血流动力学不稳定的室性心动过速、心房颤动应迅速电转复；血流动力学稳定的心律失常患者，应首选胺碘酮治疗。

14．心脏性猝死的心律失常　心脏性猝死主要由心室颤动和快速或多形室性心动过速引起，少数由旁路伴心房颤动下传引起心室颤动及心动过缓引起。治疗方法应首选电复律；按适应证选用ICD；药物治疗可选用胺碘酮。对于心动过缓所致心源性猝死的有效防治是安置永久性起搏器。