心肌缺血的时间节律性

（一）与心肌供血有关的生物节律

急性心血管事件（acute cardiovascular event）如猝死、心肌梗死、心绞痛、室性心律失常、主动脉瘤等的发生时间存在明显的昼夜节律性，并呈现周节律、季节节律和年节律的特征。这些节律特征与机体生理变化的节律性有关，如血压、心率、血流动力学、自主神经活动等。

1．血压、心率的昼夜节律　人体血压和心率在24h内呈节律性变化。正常人及原发性高血压患者的血压在09:00—10:00最高，此后逐渐下降，03:00达最低值，在早晨睡醒前开始回升。心率达峰值的时间在12:00前后，而在睡眠时维持在较低水平。

2．冠状动脉血流量的昼夜节律　尽管在人体尚无直接资料，但在清醒犬试验中发现，16:00冠状动脉左回旋支的血流量比08:00高12.8%。

3．血小板聚集性的昼夜节律　心肌梗死和心源性猝死多发生在06:00到12:00。在06:00—08:00正常人血小板聚集性显著增强。体外试验表明，引起血小板双相聚集反应所需要的二磷腺苷（adenosine diphosphate，ADP）剂量，由06:00的4.7µmol/L降为09:00的3.7µmol/L；所需肾上腺素的剂量由3.7µmol/L降为1.8µmol/L。与此同时，测得体内血浆肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度在06:00—09:00也突然升高。

4．纤溶系统活性的昼夜节律　体内纤溶系统活性是引发心血管不良事件另一重要因素。内源性纤维蛋白溶酶原激活剂Ⅰ型抑制剂（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）和组织纤维蛋白溶酶原激活剂的血浆浓度呈日节律变化。前者的峰浓度在04:00—06:00，此时纤溶系统活性最低，故在这段时间内血栓形成的可能性最大，易诱发不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心源性猝死等。

（二）心血管事件的时间节律

研究表明，高血压是导致心血管事件的主要危险因素，多数患者从高血压开始，经历动脉硬化、冠心病、心肌梗死，进而到心力衰竭、死亡的过程。针对这种病理发展过程，医学界将其称为“心血管事件链（cardiovascular continuum）”。

1．心血管事件发生的日节律　心血管事件一日内发病有两个高峰时段，发作频率最高的为06:00—12:00，其次为18:00—24:00。心血管事件多发生于上午，主要原因：①晨间心肌耗氧量增加。清醒前后交感神经系统活性迅速增强，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血中儿茶酚胺与糖皮质激素水平及肾上腺素活性迅速升高、心肌组织对儿茶酚胺的反应敏感性显著增强等，这些因素导致使心率加快、血压迅速上升形成血压晨峰，导致心肌耗氧量增加。这些变化是心血管事件在早晨发生频率高的重要因素。②晨间冠状动脉血流量减少。早晨交感活性增加，血浆儿茶酚胺增加，易致血管痉挛；血浆皮质醇升高使心外膜血管对缩血管的敏感性增加，这些因素均导致冠状动脉血流量减少。③晨间血栓形成倾向增加。早上人体相对缺水，血小板聚集力和血液凝结力增加，呈高凝状态；晨起后纤溶酶原激活剂抑制剂-1升高，抗凝血酶水平下降，加重了血栓形成倾向，从而极易激活冠状动脉狭窄部位的凝血，导致心肌梗死。④睡前服药时，体内药物经过一夜代谢后在血液中浓度很低，可能降至治疗水平以下。

2．心血管事件发生的周节律　心血管事件一周内发病的最高峰在周一，然后逐渐降低，周四降至最低。周五至周六发病数又再次上升，周六发病数为一周内发病数的次高（中青年发病时间分布规律与上述规律相似，但周一发病数更高）。老年人则一周内发病呈近似平均分布，一周内日间差异无统计学意义。心血管事件发病周节律形成的机制可能与下述因素有关：①精神压力和（或）过度劳累。一周内，周一是由休息日转为工作日的首日，生活节奏加快，且每周首日一般面临着新的工作任务，可能承受更多的工作压力或因工作劳累等，促使了急性心肌梗死的发生。②生活方式的变化。一周内，周四发病数最低，周五、周六发病又渐增多形成次峰，可能与周末人们生活方式的改变相关，如周末期间人们聚会的机会增加，饮酒、饱餐、过度娱乐等导致交感神经兴奋性升高、血压上升等，从而诱发AMI的发生。

3．心血管事件发生的季节节律　心脏事件一年内发病以2月份为最多，按季节分布以冬节为最高，其次为春季，发病数最低为夏季。气候寒冷时，季节和温度成为影响心脏事件发作时间规律的重要危险因素。在冬季，为了保持体温，身体大部分外周血管收缩，导致血压上升，血液黏稠度增加，如原有动脉粥样硬化，则极易引发急性心脏事件。

心脏事件发病的季节律形成可能与下述因素相关：①内源性因素。寒冷使机体交感神经兴奋性增强，肾上腺髓质分泌增加，因而促进血管收缩、血压升高，冠状动脉血流量表现出类似变化，从而使冠状动脉血流在冬季减少，且气温越低，这种变化越明显。②生理生化因素。人体胆固醇和三酰甘油均在冬季出现高峰，春秋季居中，夏季水平最低；冬季时血小板体积增大、纤维蛋白原增加。③人们冬季户外活动减少，生活区域空气流通减少，空气污染加重等导致缺氧，亦可能与AMI发生相关。

4．心绞痛发作的昼夜节律　无论稳定型或不稳定型心绞痛，其发作均具有相似的昼夜节律。稳定型心绞痛在06:00—10:00为发作高峰，并常由于劳累、情绪激动、饱餐、寒冷等诱发；不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）一般在07:00—12:00为发作高峰；变异型心绞痛以02:00—06:00为发作高峰。

（1）稳定型心绞痛：稳定型心绞痛的发作以06:00以后开始增多，10:00—11:00达发作高峰。绝大多数心绞痛发作与活动有关，常由于体力活动或其他增加心肌耗氧量等因素而诱发，白昼多于夜间。即在冠状动脉病变基础上，心肌需血量的增加是引起稳定型心绞痛发作的主要原因。

（2）不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一个中间综合征，其病理生理机制与冠状动脉血栓形成有关。不稳定型心绞痛发作的昼夜节律，与冠心病猝死、急性心肌梗死及卒中等相似，说明不稳定型心绞痛与急性心肌梗死有共同的病理生理基础，发作峰值均集中于06:00—12:00。这段时间纤溶活性下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低、血小板聚集率增加、交感神经张力升高，致使冠状动脉张力增加、心肌收缩力增强、血压升高、心率增快。上述危险因素联合作用诱发冠状动脉痉挛或导致粥样硬化斑块破裂或裂开，以致血栓形成。而且体内药物经过一夜代谢后，血液中药物浓度降低，失去了对心脏的保护作用。

（3）变异型心绞痛：变异型心绞痛多发生于休息时间，以02:00—06:00为发作高峰期，发作呈日周期性，几乎在每天的同一时间发生。此时机体代谢率降低，欲醒时动眼期呼吸加快，血液偏碱，氢离子浓度降低，钙离子失去拮抗物而更多地进入细胞内，增加了冠状动脉张力；由深睡到醒来，副交感神经的优势减弱，交感神经兴奋性增强，易发生冠状动脉痉挛。在症状出现前1h（02:00—03:00）给药，可起到有效的预防作用。

5．急性心肌梗死和心源性猝死的昼夜节律　AMI发作和心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）的高峰时间均在06:00—12:00。也有报道AMI的发生有两个高峰，即06:00—12:00高峰和18:00—20:00的次高峰。