慢性肺源性心脏病的治疗

由于绝大多数慢性肺源性心脏病是慢性支气管炎、支气管哮喘并发肺气肿的后果，因此积极防治这些疾病是避免慢性肺源性心脏病发生的根本措施。讲究卫生、戒烟和增强体质、提高全身抵抗力、避免感冒及其他呼吸系统疾病的发生是减少慢性肺源性心脏病发生的基本措施。对已发生慢性肺源性心脏病的患者，应针对缓解期和急性期分别加以处理。呼吸道感染是发生呼吸衰竭的常见诱因，故需积极予以控制。

（一）缓解期治疗

缓解期治疗是防止慢性肺源性心脏病发展的关键。①冷水擦身、膈式呼吸及缩唇呼气以改善肺脏通气功能和耐寒能力。②镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症治疗。③提高机体免疫力药物如核酸酪素（nucleic acid and casein hydrolysate）皮下或肌内注射、雾化吸入、或口服，3～6个月为1个疗程；气管炎菌苗（bronchitic vaccine，broncho-lysobacteria vaccine，asthma vaccine）皮下注射；免疫核糖核酸（immune RNA）、胎盘脂多糖（placenta lipopolysaccharide）肌内注射；转移因子（transfer factor，TF）、左旋咪唑（Levamisole）等口服。

（二）急性期治疗

1．控制呼吸道感染　呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。目前主张联合用药。宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用，但不要受痰菌药物试验的约束。未能明确何种致病菌时，可选用青霉素（Penicillin）160万～600万U/d，肌内注射，或庆大霉素（Gentamycin）12万～24万U/d，分次肌内注射或静脉滴注。一般需观察2～3 d，如疗效不明显可考虑改用其他种类抗菌药物，如氨苄西林（Ampicillin）2～6g/d，羧苄西林（Carbenicillin）4～10g/d、林可霉素（Lincomycin）1.2～2.4g/d等肌内注射或静脉滴注；或阿莫西林（Amoxycillin）2～4g/d，分次口服。头孢噻肟（Cefotaxime）、头孢哌酮（Cefoperazone）2～4g/d，分次肌内注射，或头孢拉定（Cefradine）同量分次口服也可。但不可随意频繁调换。金黄色葡萄球菌感染可用红霉素（Erythromycin）加氯霉素（Chloramphenicol）；苯唑西林（Oxacillin）或头孢唑林（Cefazolin）加卡那霉素（Kanamycin）或庆大霉素等。铜绿假单胞菌感染，可用羧苄西林、磺苄西林（Sulbenicillin）、呋布西林（Furbenicillin）、哌拉西林（Piperacillin）、头孢他啶（Ceftazidime）或加阿米卡星（Amikacin）或庆大霉素等联合应用。除全身用药外，尚可局部雾化吸入或气管内滴注药物。长期应用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌已成为肺部感染的主要病原菌，应调整或停用抗生素，给予抗真菌治疗。

2．改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭　采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度（24%～35%）给氧，应用呼吸兴奋药等。必要时施行气管插管和机械呼吸器治疗等。可用肝素（Heparin）25～100mg或肝素50mg、山莨菪碱（Anisodamine）10mg加于葡萄糖溶液中每日静脉滴注，共7～10d，以降低痰及血液黏滞性，解除支气管痉挛，抗过敏，但同时需测凝血酶原时间以免导致出血。

3．控制心力衰竭　轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，症状即可减轻或消失。较重者加用利尿药亦能较快予以控制。

（1）利尿药的应用：除个别情况下需用髓襻利尿药外，一般以间歇、小量交替使用中低效利尿药为妥。除能减少钠、水潴留外，并使血气低含量异常得到改善。使用时应注意血液浓缩后使痰液黏稠，加重气道阻塞；电解质紊乱尤其是低钾、低氯、低镁和碱中毒，诱发难治性水肿和心律失常。因此，选用氢氯噻嗪、布美他尼（Bumetanide）和呋塞米等排钾药物时，应补充氯化钾或加用保钾利尿药如氨苯蝶啶（Triamterene）或螺内酯等。

（2）正性肌力药物：在呼吸功能未改善前，强心苷类药物疗效差，使用时剂量宜小，否则极易发生毒性反应，出现心律失常。最好采用作用快、排泄快的制剂如毛花苷C或毒毛花苷K（Strophanthin K）。地高辛，口服，0.25mg一次给药法。应用小剂量地高辛后，心力衰竭未能满意控制时，可加用卡托普利25～75mg/d，分次服用。注意血压降低、中性粒白细胞降低和蛋白尿等不良反应。

（3）血管扩张药：酚妥拉明，10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中，或再加入肝素50mg缓慢静脉滴注，每日1次。此外如硝普钠、硝酸异山梨酯（Isosorbide Dinitrate）、硝苯地平（Nifedipine）、多巴胺和多巴酚丁胺等药物均有一定疗效。

4．控制心律失常　除常规处理外，需注意治疗病因，包括控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质失衡等。病因消除后心律失常往往会自行消失。此外，应用抗心律失常药物时还要注意避免应用普萘洛尔等β受体拮抗药，以免引起支气管痉挛。

5．肾上腺皮质激素　在有效控制感染的情况下，短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氢化可的松（Hydrocortisone）100～300mg或地塞米松（Dexamethasone）10～20mg加于5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每日1次。也可地塞米松静脉注射，病情好转后2～3d停用。如伴有胃肠道出血，肾上腺皮质激素的使用应十分慎重。

6．并发症的处理　并发症如酸碱失衡和电解质紊乱、消化道出血、休克、DIC等的治疗。

（魏群利　吴云明）

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