感冒发热后咳嗽的辨证要审机求因

相当长的一个时期，有人称中医辨证、西医辨病。这是我国有中西医结合学习以来的认识与评议。通过几十年我对中医研究和临床治疗的心得体会认为，从医学史发展的观点探视中医和西医对发生在人体的疾病诊断和治疗，可以发现他们都是在寻找分析疾病发生的原因和表现，从而得出治疗方法。早于《黄帝内经》成书几百年的《五十二病》，出书于先秦（公元前5～6世纪），其中就有52种疾病诊治的描述。直到《黄帝内经》时代，对病证的记录仍未明确区分。如“病有远近，证有内外”，以致后世各家对病证的众说纷纭。就经典著作为例，《伤寒论》以六经辨证施治，而定太阳证、阳明证等。到了温病学说兴起的时代，提出凡是温病皆以卫、气、营、血层次入里传变。但《素问·至真要大论》“谨守病机，各司所属”，并列举了病机19条，从各种不同证候中分析疾病的发病原因、致病的机制，以求得到最佳治疗方药。所以，笔者得到启示，认为古今中外医学对疾病的认识，如果对疾病的病因、病机、治疗已经明确者则称病；对疾病的病因、病机未十分明确者，可将一组症状综合称之证。如同西医学（现代医学）诊断急性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎，是明确病因、病机而称之为病；对患有高度浮肿、高度尿蛋白、高血胆固醇、低血浆白蛋白等病症，病因复杂者称为肾病综合征。

古代由于没有微观科学诊断的手段，多按症候群作为病名，如痹证、血证、淋证等诊断。由于对人的解剖生理不能了解，故也有以鼻衄、鼻渊（鼻窦炎）作为诊断者。现在尽人皆知的鼻、咽、气管、支气管和肺的部位，但一些中医医生诊病时还是不分鼻、咽、气管和肺，把咳嗽当成疾病名称来进行辨证诊断。于是临床上出现了大量鼻窦炎引起的咳嗽按支气管炎、肺炎治疗，采用宣肺止咳化痰药，延误了病情，久治不愈的事例。故笔者主张，中医治病的辨证，应包括审机（参考现代医学的病机）求因和病人的体质。带教以来，我一直强调：中医学要在继承的基本原则上与时俱进地科学发展创新。创新不意味着西医化，要取长补短，秉承中医理论与中药，参考现代医学对疾病的病因病机认识。我带教过的学生都能理解、认识我这种学术观点。但在写论文、传承教学时却不能直言不讳地说“中医教学和临床以疾病的症状作为病名进行辨证”是错误的。如此，将影响中医学的发展。

我有一位年资水平较高，跟我学习时间较长的学生，写了一篇感冒发热后咳嗽的病例作为心得体会。

杜某，男，17岁。以咳嗽、咽痛1周为主诉，于2009年11月14日就诊。现病史：病人1周前外感发热，经治疗发热已退，但咳嗽加重，阵咳无痰，伴有咽痛、鼻塞、流黄涕，已服用4天清热解毒、止咳化痰汤剂。药味有炙麻黄、生石膏、杏仁、鱼腥草、蒲公英、大青叶、藿香、野菊花、前胡、芦根等，但症状没有明显改善。

中医体检：口唇嫩红，舌质淡红嫩，舌苔白、部分剥脱，脉细滑，咽微红，咽后壁光滑，双肺呼吸音清，无干、湿啰音（正常）。

病机分析：外感发热，邪客肺窍，虽表已解、热已退，但邪客肺窍。肺开窍于鼻，故鼻塞、流黄涕。咽痛乃鼻涕倒流，咽部受刺激所致。因检查咽部无急、慢性咽炎的表现，不是感冒入里化热之咽炎引起的咳嗽。而病人口唇嫩红，舌质淡红嫩，并有剥脱苔，均为阴虚体质的表现。故其阵咳无痰系阴虚肺燥的过敏性咳嗽，并非支气管炎的咳嗽。因为肺部听诊呼吸音正常，是感冒已愈、发热已退，而旧有的鼻窦炎复发，过敏性咳嗽复发。所以，应按过敏性鼻窦炎辨治。

辨证：风邪内伏，阴虚肺燥，复感邪客肺窍。

治则：祛风养阴，润肺通窍，止咳。以治鼻窦炎、过敏性咳嗽为主。

处方：防风10g，白蒺藜9g，石菖蒲10g，益智10g，乌梅10g，诃子6g，五味子10g，土茯苓15g，黄芩6g，白果9g，秦艽12g，黄精20g。10剂。水煎服。

病人服药5剂，咳嗽明显减轻；10剂后诸症痊愈。

学生的心得体会写了老师的整体医疗、辨证要定位、用药取一专多功能的优点，但只字未评述前人医家用药无效的原因。他已将前医者用的方药复录作为评述之用。外感后鼻塞、流黄涕是外感后并发鼻窦炎的主要症状，尽人皆知的鼻炎鼻窦炎，而前面医家却完全以治细菌性支气管肺炎的麻杏石甘汤加清热解毒化痰药治疗。而且病人属阴虚体质，是忌用麻黄等辛燥药味的，同时也忌用苦寒伤阴药味。显而易见的鼻塞、流涕是鼻炎的主要症状，而前医家方中却无一味治鼻炎的专用药，全是支气管炎或肺炎的治疗药。这是中医学以症状作为病名来辨证寒、热、虚、实的结果。而我的学生明知其误而不敢评论，是因为这种现象太普遍了。实际上，我辨证风邪内伏是指过敏性疾病均因外风（体外的过敏因子）、内风指肝阴虚、易动风，阴虚是指过敏性体质属中医的阴虚体质，肺燥指阵咳无痰结合阴虚体质辨证属燥咳，而非热咳。故治则才用祛风（抗过敏之意）养阴、润肺止咳。通窍是治鼻窦炎，所以专治鼻窦炎的药味用石菖蒲开鼻窍，配黄芩、土茯苓清热而不苦寒，而防风、白果、白蒺藜、乌梅均有祛风抗过敏作用。秦艽既有清热作用，又有抗过敏作用。五味子、诃子既有养阴止咳作用，又有抗菌消炎作用。而黄精补脾肺，益气阴，是调理体质、扶正固本。这样的整体医疗才会有较好的疗效。