如何临床诊病

正确地运用中医理法方药在门诊治病，必须认识到门诊看病时间短，要在短时间内完成四诊辨证、立法处方、医嘱等，一定要做到以下几点。

1.细心 医生必须要细心、敏锐地去收集资料。病人一进诊室，就是医生望诊的开始，要眼观六路，耳听八方，不能光听病人的主诉，要动脑筋分析，主动问诊，正面、反面的都要问。要细致检查，才会得到真实的信息和资料。同时还要了解与之相关的西医诊断、病因、病理改变。

2.做到知己、知彼 知己是指面对疾病时自己能不能做到按辨证审机求因整体治疗，有疗效，能治好；或哪些疾病是医者本人或中医治疗的特长，也要清楚哪种病中医能治或不能治，是治本还是治标，是能治愈还是只能缓解症状。这些都要向病人说清楚。不能说中医什么病都能治。我常说：“我没本事治先天性心脏的缺损，也不能把先天性痴呆给治聪明了。对于这些先天性疾病，只能调整其体质，令其少得外感病而已。”知彼是指详细、全面了解疾病性质情况及病人的体质状况。概括地说，辨证论治就是要辨征象（症状和体征），分析病因病机（包括西医生理、病理的改变），结合发病的环境（包括发病的地域、季节、气候）及病人的年龄、性别、职业等来判断疾病的性质，从而全面地制定治疗方针，整体综合处方选药。否则只凭主诉舌苔、脉象就开方，那相当于“头痛医头，脚痛医脚”而已，这样被误诊、误治是在所难免。

3.门诊医生要有仁术、仁心 作为一个好医生，要有仁术和仁心。仁术不仅指医术精湛，更要实事求是，要诚而有信。对病人要讲清楚病因病机和医生治疗选药的思路。因为中医治疗的许多疾病属慢性病，迁延不愈，不是几剂药能治好的，所以必须让病人（或病家）知情并配合医生治疗，促使早日康复。而医生的仁心，不仅是诊病时态度和蔼，而且要抱着全力以赴的态度真正地为病人解除病痛，不能只考虑医生个人的得失，以致不敢担风险，见急重症就推，更不能以医谋利。

现举验案一例证明。

2006年春，据有关医疗单位透露，当年小儿腺病毒感染流行。临床所见的病毒性感冒发热高、时间长，以致病家频繁出入医院输液，中西药并用。有的看完西医看中医，交叉感染，发热起伏，咳嗽迁延不愈，有长达1～2个月不愈者。2006年3月，有一位8岁女孩，高热4天，咽痛，咳嗽。查血象：末梢白细胞20×109／L。胸部X线摄片示肺部正常。西医准备输液。家长由于该病人易感发热，甚则每月2次，每次无论白细胞高低，均用抗生素静脉输液治疗，但疗效并不满意，发热次数越来越多，故慕名咨询求治，看中医药能不能治，要不要输用抗生素。望诊观察病人精神状况良好，呼吸平稳，无病容，面颊潮红，唇不紫，舌嫩红，苔少，脉细滑数，咽红、后壁淋巴滤泡多而细小，扁桃体可见，不到1度，无脓性分泌物，颈淋巴结可触及、稍有压痛，局部无红肿。肺听诊正常。就诊时家长一再询问要不要输液用抗生素。我正在带学生，借教学方式给病人解释。先询问学生：“你看要不要用抗生素？”学生回答：“她过去每次都用而无效，这次就只用中药吧。中药不是双管齐下吗？”我的解释：如果是细菌性高热，白细胞20×109／L，还是静脉滴注特效抗生素为首选。因中药苦，小儿服药困难，而且中药要经胃肠吸收后才到血液里，再到局部组织器官，不如静脉直接输入奏效快。关键在于病毒感染用抗生素无效，反而降低免疫力，交叉继发感染机会多。根据我的分析，她不是细菌感染，很可能是腺病毒感染引起淋巴结炎、咽炎，而肺部正常，未受感染。这种病称为“腺样热”。腺病毒感染血象白细胞62%可达（10～15）× 109／L，我见过有达到25×109／L的。唯一与细菌感染区别的方法是白细胞虽总数高，但分类大致正常；与特异性病毒感染的区别是没有单核细胞增多或异常淋巴增生。我的经验单凭临床判断，若为细菌感染高热，4天白细胞达20×109／L，一定是败血症，此时病人的全身中毒症状一定突出，如精神委靡或昏厥，或恶寒肢冷、微循环障碍等症状明显，而此例病人一般状况良好。若认为细菌感染、菌血期已过，局限在某脏器或组织，故全身中毒症状轻，但病人颈淋巴结局部无红肿热痛，咽部扁桃体无化脓灶，肺部无体征，肺X线摄片正常。所以，细菌性感染的两种可能性都被排除，没有理由用抗生素，让病人不得休息和增加交叉感染的机会。我作解释时病家一边听一边点头。解释完了，我问病人：“你们的意见如何？让我治，我就光开中药方。”病家说：“您说的我们都听懂了，其实我们也不想输液用抗生素，每次医生无论白细胞高低都给孩子输，输得孩子对有些抗生素都过敏了。但是白细胞那么高，我们心里没底才来找您。”当时正值春天多风季节，且有药物过敏史，又有舌嫩少苔的阴虚辨证，平素易感，免疫力差，故辨证为阴虚肺热，风邪内伏，复感时邪，邪客肺窍（鼻、咽）。治疗原则以透邪清咽通窍，养阴益气凉血化瘀。

方药：防风10g，青蒿10g，白薇10g，秦艽12g，芦根、茅根各15g，土茯苓12g，玄参10g，乌梅10g，陈皮10g，五味子10g，紫草6g，黄精15g。5剂。并配以治疗腺病毒肺炎的养阴益气合剂，与汤剂合用；润喉清咽合剂含服治咽炎。嘱多饮水，忌油炸烧烤类食物，宜稀软易消化食品，预防重复感染。

复诊时主诉：服药1剂，发热开始下降，现已正常。但仍干咳，血象白细胞已8×109／L。四诊：面颊不红，舌仍嫩红，苔白，脉细滑，咽不红、后壁滤泡减少，颈淋巴结大小同前，但无压痛。前方去芦根、青蒿，加诃子6g，白蒺藜10g。7剂。1周后复诊：咳止未再发热。四诊：面色萎黄，舌仍嫩红，苔少脉细，咽不红，颈淋巴结小无压痛。继以养阴益气合剂善后巩固。病家称道：“以往白细胞不高，进行输液也没有这么快退热的。”由此可证，医生治疗疾病，要让病人详知你诊病的理由、用药的目的，他才会配合治疗，并做好护理和预防。