高血压的药物安全治疗策略

一、治疗目的

国内外多项大规模临床研究的结果均证明，收缩压下降10～20mmHg或舒张压下降5～6mmHg，3～5年脑卒中、心脑血管病死亡率及冠心病事件发生率可分别减少38%、20%与16%，心力衰竭减少50%以上。由此可见，高血压预后不仅与血压升高水平有关，而且与其伴随的心血管危险因素以及与高血压造成的靶器官损伤有关。

因此，降压治疗的目的除降低血压外，最大程度降低心血管疾病发病率和死亡率的总体风险也是最重要的目的。

近年研究认为，与舒张压比较，收缩压升高是更重要的心血管危险因素，控制收缩压更重要。

近年来国内外多个高血压治疗指南共同建议，对高血压患者进行心血管危险分层，按照10年内发生心、脑血管事件概率＜15%、15%～20%、20%～30%和＞30%，将高血压患者分为低危、中危、高危、极高危。以便对不同危险程度患者采用不同的治疗方案和达到不同的治疗目标。

二、心血管危险分层

根据血压升高水平（1、2、3级）、其他心血管危险因素、靶器官损害以及相关的临床状况进行危险分层。

1．其他心血管危险因素 ①男性＞55岁；②女性＞65岁；③吸烟；④血脂异常：血清总胆固醇＞6．1mmol／L（240mg／dl），或LDL＞3．3mmol／L（130mg／ dl），或HDL＜1．0mmol／L（40mg／dl）；⑤腹型肥胖：腰围男性≥85cm，女性≥80cm；⑥早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）；⑦C反应蛋白（CRP≥1mg／dl）。

2．靶器官损害 ①左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线证实）；②颈静脉超声IMT（内膜中层厚度）≥0．9mm，或周围血管超声或X线证实存在动脉粥样硬化斑块；③血肌酐轻度升高：男性115～133μmol／L（1．3～1．5mg／dl），女性107～124μmol／L（1．2～1．4mg／dl）；④微量白蛋白尿：30～300mg／24h；⑤白蛋白／肌酐比：男性≥22mg（2．5mg／mmol），女性≥31mg（3．5mg／mmol）。

3．合并的临床状况 ①脑血管疾病：缺血性脑卒中，脑出血，短暂性脑缺血发作（TIA）；②心脏疾病：心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，心力衰竭；③肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损（血肌酐男性＞133μmol／L或1．5mg／dl，女性＞124μmol／L或1．4mg／dl），蛋白尿，肾衰竭（血肌酐＞177μmol／L或2．0mg／dl）；④糖尿病：空腹血糖≥7．0mmol／L（198mg／dl），外周血管疾病，视网膜病变（出血或渗出，视盘水肿）。

4．心血管危险分层

（1）无其他危险因素，血压水平1、2、3级者，危险分层依次为低危、中危、高危；

（2）有1～2个危险因素，血压水平1、2、3级者，危险分层依次为中危、中危、高危；

（3）有≥3个危险因素或靶器官损伤或糖尿病，血压水平1、2、3级者，危险分层依次为高危、高危、高危；

（4）并存有临床状况，血压水平1、2、3级者，危险分层为极高危。

三、治疗目标

根据目前临床研究资料，高血压患者治疗后的目标血压如下。

1．所有高血压患者血压至少应降至140／90mmHg以下，如能耐受，还应降至更低。

2．糖尿病以及有相关临床疾病如脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿的高危或极高危患者，目标血压为130／80mmHg以下。

3．老年单纯收缩期高血压，收缩压应降至150mmHg以下，但应注意舒张压不应低于50～60mmHg。

四、治疗方法

高血压治疗包括非药物治疗与药物治疗。

1．非药物治疗 生活方式调整，包括：减轻体重、戒烟、限酒、限制钠盐摄入、合理的饮食搭配、体力活动。目前认为，高血压患者生活方式改变是唯一延迟高血压进展的手段。

根据NHANESⅢ研究结果显示，降低体重5～10kg可使收缩压下降5～20mmHg，限酒可使收缩压下降2．5～4mmHg，减少钠盐摄入（每日饮食中钠盐摄入不超过2．4g钠或6g氯化钠）可使收缩压下降2～8mmHg；采取合理的饮食计划（DASH）可使收缩压下降8～14mmHg；规律的体力活动（每日30min或每周数日）可使收缩压下降4～9mmHg。

2．药物治疗

（1）治疗时机：目前研究认为，对于高危的高血压患者，尽早开始药物治疗。

注：★　以往观点认为，对于初诊的高血压患者，首先进行生活方式调整，观察3个月后再确定是否进行药物治疗。

★　药物选择：利尿药、β受体阻滞药、钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素转化酶受体拮抗药（ARB）、α受体阻滞药是常用的六类降压药，其中前五类是目前治疗高血压的一线（首选）药物。以往推荐的高血压阶梯治疗观点已经摒弃。

（2）药物疗效：一线降压药物单药治疗，可使40%～50%的高血压患者血压达标（＜140／90mmHg），两种一线药物联合应用，可使70%～80%的高血压患者血压达标。

（3）联合用药：大多数高血压2级及以上患者需要联合使用降压药物。联合用药的优点可减少单药剂量，减少副作用。

注：★　联合用药的组合中，噻嗪类利尿药常作为基础药物，与ACEI、ARB、CCB合用。

★　CCB由于具有较强的降压作用以及对中国人较好的反应，常与ACEI、β受体阻滞药合用。

★　新近国外大规模临床研究表明，ACEI和CCB组合较利尿药和β受体阻滞药组合在降压和心脏保护方面有更好的效果，从而提出了“优化”降压治疗的观点。

五、不同危险分层的治疗方案

1．低危高血压患者降压治疗 五类一线降压药物均可作为低危高血压患者的选择。

注：★　在北美，噻嗪类利尿药被推荐为无心血管危险因素抗高血压药物治疗的首选用药，特别是黑种人高血压患者。

★　ACEI（对于非黑种人）、长效CCB、ARB或β受体阻滞药（对于年龄＜60岁者）均可作为高血压治疗的一线用药。

2．中危高血压患者降压治疗 如果收缩压高于目标血压20mmHg或舒张压高于目标血压10mmHg，可考虑联合应用两个一线抗高血压药。

注：★　单纯收缩期性高血压患者可选择长效二氢吡啶CCB或ARB。

3．高危或极高危高血压患者降压治疗 高危或极高危高血压患者往往合并多项危险因素，或存在靶器官损害、糖尿病以及心、脑、肾疾病时，不仅需要立即开始降压治疗，选用强有力的降压药，增加保护靶器官的药物是此类患者需要慎重考虑的问题。

注：★　ACEI、ARB、长效CCB、β受体阻滞药对靶器官保护均有各自的益处，常作为优先选择用药。

六、具有伴发疾病的高血压患者的降压治疗

1．脑血管病 降压药物可选用尼群地平、尼卡地平等CCB和ACEI降压药，不宜使用α受体阻滞药。

注：★　并发缺血性脑卒中的高血压患者，不宜大幅度降压，除非舒张压≥105mmHg。

★　伴发出血性脑卒中的高血压患者，如血压明显升高应紧急处理，脑出血急性期如收缩压≥210mmHg，舒张压≥110mmHg，首选β受体阻滞药、CCB和ACEI类药物，但应避免血压下降幅度过大，一般低于用药前20%为宜。

2．冠心病 并发心绞痛的高血压患者，首选β受体阻滞药、CCB或ACEI类药物。

并发心肌梗死的高血压患者，因ACEI有预防心脏进行性扩大作用，可作为首选用药。不宜选用α受体阻滞药。

3．心力衰竭 合并心力衰竭的高血压患者，首选ACEI、利尿药和α受体阻滞药降压治疗。

注：★　降压治疗可改善心功能，防止心力衰竭。ACEI可减少进行性心力衰竭所致的死亡。

★　不宜使用大剂量的β受体阻滞药。

4．左心室肥厚 目前推荐防治左心室肥厚的有效药物是CCB、β受体阻滞药、ARB和ACEI。

注：★　研究证明，血管扩张药肼屈嗪和米诺地尔可逆转左心室肥厚，但会增加心脏重量，不宜使用。

5．肾功能损害 首选呋塞米等襻利尿药和CCB。

注：★　易用对肾血流无影响或增加肾血流量的药物，如ACEI、ARB、甲基多巴和米诺地尔等。

★　噻嗪类利尿药因减少肾小管滤过率、降低肾血流量、减少尿酸排泄，加重肾功能恶化，不宜使用。

★　轻度肾功能不全患者，禁止补钾和使用保钾利尿药。

★　ACEI慎用于双侧肾动脉狭窄和既往有肾脏病的高血压患者。

6．糖尿病 首选ACEI或ARB作为一线治疗药物，利尿药、β受体阻滞药和CCB可作为联合用药。

注：★　利尿药和β受体阻滞药宜小剂量使用，以避免对血脂、血糖和电解质的不利影响。

★　糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿药。

★　反复发生低血糖的1型糖尿病患者，慎用β受体阻滞药。

七、特殊人群和类型的治疗

1．老年人高血压的治疗 老年人高血压发病机制主要是由于动脉粥样硬化引起的动脉弹性减退，导致动脉顺应性降低。具有患病率高、血压波动大、易发生直立性低血压、并发症多而严重的特点。

治疗中宜采用长效降压药物，当出现血压突然增高时，服用和含用短效降压药，把急剧升高的血压控制在160mmHg以下，按照血压波动的规律服药；推荐首选二氢吡啶类CCB。

近年研究指出，长效单硝酸异山梨酯可辅助治疗收缩期性高血压，减少脉压；他汀类药物用于单纯收缩期性高血压是新近提出的治疗方案，但其降低收缩压、减少脉压的临床效果需要较长时间方可实现。

2．妊娠高血压的治疗 孕期血压≥140／90mmHg，无蛋白尿，产后12周血压恢复正常诊断为妊娠高血压。

（1）ACEI、ARB类药物因有致畸、影响新生儿发育等风险，应禁用；

（2）甲基多巴对胎盘血流影响较少，可使用；

（3）缓释硝苯地平（CCB类）可用于妊娠中期高血压；

（4）利尿药是否可用于妊娠高血压的治疗还存在争论，常不作为一线治疗药物，先兆子痫和胎儿宫内发育迟缓者禁用。

3．黑种人 成年黑种人高血压患病率高于白种人，并具有较高的病残率和死亡率，肾脏损害发生更多。

此外，黑种人高血压具有体液容量多、低血浆肾素（PRA）、对利尿药治疗反应好的特点。因此，利尿药作为黑种人高血压患者的首选用药。

4．女性高血压 绝经期前女性高血压患病率低于男性，但是女性高血压导致的心血管并发症高于男性。

五类常用降压药是女性高血压患者的一线用药，可根据个体特点、并发症类型进行选择。

八、降压药物的作用特点及注意事项

1．利尿药 多项国外研究结果显示，利尿药治疗组较对照组平均降低舒张压11mmHg，总病死率较对照组下降11．4%，减少高血压所致合并症的发生率和病死率，并对靶器官损害起一定的保护作用。

注：★　利尿药可降低血钾，以噻嗪类和呋塞米为明显，长期应用者应适当补充钾。

★　糖尿病或糖耐量降低、痛风或高尿酸血症者、肾功能不全者不宜应用利尿药。

★　高脂血症者应慎用。

★　利尿药的副作用与剂量相关。

2．β受体阻滞药 单用β受体阻滞药可使25%～50%的轻中度高血压患者舒张压达标，单药治疗效果与ACEI、CCB近似。β受体阻滞药降压作用安全可靠，可降低患者的总病死率和心血管事件发生率，能改善预后，逆转左心室肥厚。

注：★　副作用：疲乏和肢冷感。

★　可能影响糖代谢、脂代谢以及诱发高尿酸血症。

★　心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺疾病及周围血管疾病患者为禁忌。

★　1型糖尿病患者慎用。

★　长期服药患者突然停药可发生反跳现象，使原有症状加重、恶化或出现新的表现，如血压升高，伴头痛、焦虑、震颤、出汗等。

3．CCB 降压作用可靠并且稳定，降压幅度较其他种类降压药物更大，单药治疗有效率（舒张压≤90mmHg，或降压幅度≥10mmHg）在60%～80%，不影响糖、脂代谢，具有靶器官保护作用。老年人有效率约85%，糖尿病或超重患者也有较好的降压效果。

注：★　主要不良反应为血管扩张导致的头痛、颜面潮红和踝部水肿，占10%以下。

★　第一代钙拮抗药的不良反应较重，且可引起反射性心率加快。

4．血管紧张素转化酶抑制药（ACEI） 单药治疗的有效率为60%～70%，降压强度相当于利尿药或β受体阻滞药，口服给药1h后出现降压效应，但是达到最大降压作用可能需要2～4周，限盐或加用利尿药可增加ACEI的降压效果。

注：★　ACEI对糖、脂代谢无影响。

★　可能降低血尿酸水平，可防止继发性高醛固酮血症，不会引起反射性心动过速。

★　临床试验证明，在合并有左心室肥厚、心肌梗死、心功能不全、肾功能损害的高血压患者，ACEI较其他降压药物可发挥更大作用。

★　常见副作用为持续性干咳，多见于用药早期，亦可出现于治疗后期，症状不重者可坚持服药，约半数在2～3个月咳嗽消失。

★　其他副作用有低血压、高钾血症、血管神经性水肿、皮疹及味觉障碍。

★　双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉严重狭窄、高钾血症、严重肾衰竭、严重主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病为ACEI禁忌证，不能用于妊娠妇女。

5．血管紧张素转化酶受体阻滞药 有明显的剂量依赖关系，注意不良反应轻微且短暂。

（刘 凡）

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