冠心病的药物安全治疗策略

一、急性冠脉综合征的药物安全治疗策略

（一）特点

急性冠脉综合征约占冠心病发病人数的50%，共同的病理特点是冠状动脉内粥样斑块破裂，导致血管不同程度阻塞，急性冠脉综合征可造成严重的心脏事件，甚至猝死，是临床急危重症。

（二）治疗目的

即刻缓解缺血、预防严重不良后果（死亡、心肌梗死或再梗死）。

（三）治疗方案

抗缺血、抗血小板、抗血栓以及根据危险分层进行血管重建治疗。

（四）危险分层

参照国外不稳定型心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死风险积分，以下7个因素作为危险分层的独立预测因子。

（1）年龄≥65岁；

（2）≥3个冠心病危险因素；

（3）有冠心病史；

（4）近7d内口服阿司匹林史；

（5）近24h内心绞痛发作≥2次；

（6）心电图ST段改变≥0．05mV；

（7）心肌损伤标志物（CK-MB或心肌肌钙蛋白）升高。

（五）风险判断

急性冠脉综合征患者根据临床特征、心电图、心肌生化标志物及其他检测指标，分为极高危、中高危与低危患者。

1．极高危患者（符合以下一项或多项）

（1）严重胸痛持续时间＞30min，存在濒临心肌梗死的临床表现；

（2）心肌生化标志物显著升高和（或）心电图ST段显著压低（≥2mm）持续不恢复或范围扩大；

（3）有明显的血流动力学变化：严重低血压、心力衰竭或心源性休克；

（4）出现恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。

2．中、高危患者包括（符合以下一项或多项）

（1）心肌生化标志物升高；

（2）心电图ST段压低（＜2mm）；

（3）强化抗缺血治疗24h仍反复胸痛发作；

（4）有心肌梗死病史；

（5）冠脉造影显示冠状动脉狭窄；

（6）PCI或CABG后；

（7）左心室射血分数（LVEF）＜40%；

（8）糖尿病；

（9）肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml／min）。

3．低危患者

（1）观察期内无胸痛反复发作；

（2）心电图无ST段压低或抬高，但有T波倒置、低平或正常ECG；

（3）早期和重复检查无心肌肌钙蛋白升高或其他心肌酶升高。

4．对于中、高危及以上患者 除药物治疗外，推荐根据危险分层，对危险程度高的患者尽早行PCI血运重建治疗。

（六）不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的安全治疗策略

1．一般治疗 急性期应卧床休息、吸氧、心电监护。低危患者留院观察期间无心绞痛发作、心电图无缺血改变、无左心衰竭临床证据，12～24h未发现心肌酶（CK-MB、肌钙蛋白）升高，可在24～48h后出院。中危或高危患者，如心肌肌钙蛋白T或心肌肌钙蛋白I升高，应强化内科治疗，延长住院时间。

2．强化治疗 包括抗缺血、抗血小板和抗凝治疗。

（1）抗缺血药物包括硝酸酯类、β受体阻滞药、钙拮抗药。

①硝酸酯类药物是控制不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死心肌缺血的重要药物。应用硝酸酯类药物后症状不缓解、复发或不耐受时，可给予静脉注射硫酸吗啡。

注：★　硝酸酯类药物包括短效、中效、长效药物，可舌下含服、皮肤贴片、口腔喷雾、口服及静脉使用。

★　应注意不同剂型、不同药物的起效时间、持续时间。短效药物用于心绞痛发作时缓解症状，长效药物用于减低心绞痛发作频率和程度，并可增加运动耐量。

★　每天用药应注意给予足够的无药间期，减少耐药性的发生。

②无β受体阻滞药应用禁忌证时，应早期使用。高危患者可首先使用静脉制剂，然后改为口服制剂。中低危患者可使用口服制剂。

注：★　应选用无内源性拟交感活性的β受体阻滞药。

★　β受体阻滞药的目标心率为50～60／min。

★　β受体阻滞药分为非选择性与选择性β1受体阻滞药。

★　目前临床研究证据更多地为选择性β1受体阻滞药，其中，阿替洛尔因临床研究未证明心血管获益，目前较少应用于冠心病强化治疗。

★　慢性阻塞性肺病患者应当非常小心使用β1受体阻滞药。

★　此外，应注意β受体阻滞药的副作用及禁忌证。

③钙拮抗药用于已使用足量硝酸酯类和β受体阻滞药症状仍不能控制、不能耐受硝酸酯和β受体阻滞药或变异型心绞痛患者。

注：★　钙拮抗药作为抗缺血药用于不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死，其临床获益在于控制缺血症状。未联合使用β受体阻滞药时，应避免使用短效二氢吡啶类钙拮抗药。

★　伴有心功能不全患者应避免使用维拉帕米和地尔硫。

★　二氢吡啶类钙拮抗药应作为硝酸酯和β受体阻滞药使用之后的第二或第三选择。不能使用β受体阻滞药的患者，可选用减慢心率的钙拮抗药维拉帕米和地尔硫。

★　注意钙拮抗药的降压和负性肌力作用。

（2）抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班等。

①所有不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者，只要没有禁忌证均应服用阿司匹林。

注：★　既往未服用阿司匹林的患者，可嚼服或口服首剂300mg阿司匹林，以后每日口服75～150mg。

②近年提倡急性冠脉综合征应用强化抗血小板治疗，除阿司匹林外，联合应用氯吡格雷。首次负荷量300mg，以后每日口服75mg。

欧洲及美国指南建议最好服用一年。对于阿司匹林不耐受或过敏者，氯吡格雷可作为替代治疗。放置药物涂层支架患者至少服用氯吡格雷1年。

③阿司匹林、氯吡格雷和替罗非班等血小板Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药联合应用是目前最强的抗血小板治疗方案。

注：★　目前血小板Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药建议用于准备行PCI的急性冠脉综合征患者或高危患者，不建议用于低危患者。

★　抗血小板药物除按照推荐剂量、方法使用外，需注意出血等药物副作用。

★　特别是有消化道出血病史患者，应检查消化道病变是否痊愈，评价出血的风险，严密观察药物不良反应，必要时在消化科医师指导下，加用抑酸药、保护胃黏膜药等。

★　阿司匹林除可导致出血外，个别患者可出现过敏、诱发哮喘等。

★　氯吡格雷应注意监测血细胞和血小板。

（3）抗凝药物包括普通肝素和低分子肝素。

不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死早期使用肝素，可降低急性心肌梗死发生率，合并使用阿司匹林效果更好。

注：★　低分子肝素和普通肝素疗效相似，但低分子肝素使用方便、安全性更好。

★　抗凝药物注意事项：出血是抗凝药物重要的不良反应。

★　老年人、肝功能不全患者需要调整用药剂量。

★　肝素需要监测凝血指标，使激活的部分凝血活酶时间（APTT）控制在对照值的1．5～2．5倍。

★　多数临床试验证明，不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者溶栓治疗不能明显获益，相反可增加心肌梗死风险，不主张使用。

3．他汀类药物 目前有许多临床试验证明，急性冠脉综合征患者早期、长期、较大剂量使用他汀类药物可改善预后，降低终点事件。因此，如无禁忌证，急性冠脉综合征患者应尽早给予他汀类药物。

他汀类药物包括水溶性、脂溶性，代谢过程所需肝酶途径不一致，应注意药物间相互作用、他汀类药物的副作用。

4．冠状动脉血管重建治疗 目的是防止心肌缺血进展为心肌梗死或猝死。血管重建的方式主要包括PCI术和CABG术。

（七）ST段抬高型心肌梗死的安全治疗策略

1．院前急救 对于怀疑为急性心肌梗死的胸痛患者，立即舌下含服硝酸甘油1片，如5min胸痛不缓解或加重，应即刻联系救护车入院治疗，同时嚼服阿司匹林150～300mg。有条件的救护单位可酌情实施急救车上的溶栓治疗。

注：★　服用阿司匹林前应询问患者有无阿司匹林禁忌证或是否长期服用。

2．住院治疗 包括一般治疗、常规治疗和再灌注治疗。

（1）一般治疗包括吸氧、解除疼痛。

①心肌梗死早期及合并休克、左心衰竭患者，吸氧可缓解症状、改善心肌缺血缺氧。

②吗啡或哌替啶用于缓解疼痛。吗啡2～4mg静脉注射，必要时5～15min后可重复。哌替啶50～100mg肌内注射。

注：★　吗啡有降低血压和抑制呼吸的副作用。再灌注治疗及早开通梗死相关血管、恢复缺血心肌供血是解除疼痛最有效的方法。

（2）常规治疗包括硝酸酯类、β受体阻滞药、抗血小板、抗凝、血管紧张素转化酶抑制药和降脂治疗。

①硝酸酯类药物通过扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量和静脉容量发挥其作用，大多数患者有应用该药物的指征。可酌情使用静脉与口服硝酸酯类药物。

注：★　收缩压低于90mmHg或较基础水平下降≥30mmHg、严重心动过缓、心动过速或疑似右心室心肌梗死患者不应使用硝酸甘油。

★　注意避免发生耐药性。

②早期使用β受体阻滞药可降低心室颤动发生率、减少梗死面积、缓解疼痛。如无禁忌证，应尽早使用口服或静脉β受体阻滞药。

晚期以及长期应用β受体阻滞药，同样可减少急性心肌梗死患者远期死亡率，应长期服用。

注：★　严重低血压、心力衰竭、心动过缓或房室传导阻滞患者应慎用。

★　注意药物副作用及禁忌证。

③抗血小板治疗药物包括阿司匹林和氯吡格雷：胸痛症状出现前未长期服用阿司匹林者，应在24h内嚼服阿司匹林150～300mg，以后长期服用75～150mg。氯吡格雷用药方法同不稳定型心绞痛。目前推荐联合服用阿司匹林和氯吡格雷。

注：★　同不稳定型心绞痛。非类固醇类抗炎药除阿司匹林外，可增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭及心肌破裂危险。

★　急性ST段抬高型心肌梗死患者应停用。

④抗凝治疗：未行溶栓治疗的ST段抬高心肌梗死患者，较多使用低分子肝素，方法同不稳定型心绞痛。应用溶栓治疗的患者，不同溶栓制剂肝素的用法不同，分为需要溶栓剂使用前充分抗凝和不需要用药前抗凝两类。需要按照说明书严格操作并监测APTT指标。

注：★　注意事项同不稳定心绞痛。

⑤血管紧张素转化酶抑制药可减少病死率和充血性心力衰竭的发生、改善恢复期心肌重构，如无禁忌证应及早、长期服用。高危患者获益更大。一般从小剂量开始服用，24～48小时达到足量。如不能耐受、或有使用血管紧张素转化酶受体抑制药、醛固酮拮抗药适应证，可应用或合用上述药物。

注：★　应注意血管紧张素转化酶抑制剂副作用及禁忌证。

⑥降脂治疗：早期应用他汀类药物，方法及注意事项见不稳定型心绞痛。

（3）再灌注治疗：包括溶栓治疗和紧急PCI介入治疗。

力争在90min内行急症介入治疗，如无条件开展急诊介入治疗，应在最短时间内溶栓治疗。

①目前推荐静脉内溶栓治疗。药物包括非特异性溶栓药、选择性作用于血栓部位纤维蛋白药物以及新一代溶栓剂。应严格掌握溶栓剂的适应证与禁忌证，根据用药方案使用。

注：★　应注意判断溶栓后是否再通。注意出血等副作用。

②发病数小时内进行紧急PCI术被公认为是最安全、有效的恢复心肌再灌注的方法。但是该技术要求有经验的医生和手术设备。

二、稳定型心绞痛的药物安全治疗策略

（一）心绞痛分级

参照加拿大心血管学会心绞痛严重分级，可分为Ⅰ～Ⅳ级。

Ⅰ级：一般体力活动如行走和上楼不引起心绞痛，但费力或长时间用力可引起心绞痛发作。

Ⅱ级：体力活动轻度受限，心绞痛发生于快步行走或上楼、饭后行走或上楼、或在寒冷和风中行走、情绪激动时。平地步行200～400m，或常速登3楼以上高度诱发心绞痛。

Ⅲ级：日常体力活动明显受限，平地行走100～200m或常速登3楼诱发心绞痛。

Ⅳ级：任何体力活动或休息时均可出现心绞痛。

（二）治疗目的

目的为：①预防心肌梗死和猝死，改善生存；②减轻症状和缺血发作，改善生活质量；③积极处理危险因素。

（三）治疗方法

1．改善预后的药物

（1）阿司匹林：如没有禁忌证所有患者都应服用。最佳剂量范围为每日75～150mg。

注：★　主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。

★　不能耐受阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。

（2）氯吡格雷：主要用于支架置入后及阿司匹林有禁忌证的患者。常用负荷剂量为顿服300mg，维持剂量为每日75mg。

（3）β受体阻滞药：推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞药。

注：★　使用方法为：从小剂量开始，个体化用药。

★　目标为：症状缓解，心率不低于50／min。

★　目前尚无证据表明阿替洛尔可影响患者死亡率。

（4）调脂治疗：冠心病患者LDL-C目标值为＜2．60mmol／L（100mg／dl），冠心病极高危患者LDL-C目标值为＜2．07mmol／L（80mg／dl）。

注：★　为达到更好的降脂效果，在他汀类药物治疗的基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布每日10mg。

★　高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸。

★　中危或高危患者治疗目标：应使LDL-C水平至少降低30%～40%。

注意事项：应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物引起的肝脏损害和肌病。强化降脂治疗时，应注意监测药物的安全性。

（5）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：在稳定型心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，低危患者获益可能较少。

2．减轻症状、改善缺血的药物

（1）β受体阻滞药：如无禁忌证，β受体阻滞药应作为稳定型心绞痛患者的初始治疗药物。

用药后目标心率应降至在安静状况下55～60／min，严重心绞痛患者如能耐受，心率可降至50／min。

推荐使用选择性β1受体阻滞药，如美托洛尔及比索洛尔。同时阻滞α和β受体的β受体阻滞药，在慢性稳定型心绞痛治疗中也有效。

注意事项：严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能异常、有明显支气管痉挛或支气管哮喘患者，禁用β受体阻滞药。外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体阻滞药的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者可小心使用高度选择性β1受体阻滞药。无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的心肌缺血，如变异型心绞痛，不宜使用β受体阻滞药。β受体阻滞药的使用方法应剂量个体化，从小剂量开始。

（2）硝酸酯类：硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注，缓解心绞痛。

注意事项：硝酸酯类药物可反射性增加交感神经张力，使心率加快。

临床上常联合负性心率药物如β受体阻滞药或非二氢吡啶类钙拮抗药治疗慢性稳定型心绞痛。

舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状的用药，可在运动前数分钟使用，减少或避免心绞痛发作。

长效硝酸酯制剂减低心绞痛发作频率和程度，增加运动耐量，适于慢性长期治疗，不适于急性发作治疗。

硝酸酯类药物每天使用时应给予足够的无药间期，减少耐药性发生。

不良反应包括头痛、面色潮红、心率加快和低血压，以短效硝酸甘油更明显。

首次含用硝酸甘油时，应注意直立性低血压。服用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24h内不能应用硝酸酯类药物，以避免危及生命的低血压。

严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂。

（3）钙拮抗药缓解心绞痛症状，β受体阻滞药优于钙拮抗药，对于改善运动耐量和心肌缺血症状，β受体阻滞药与钙拮抗药相当。

注：★　钙拮抗药是变异型心绞痛或冠状动脉痉挛为主的治疗心绞痛的一线药物。

★　二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗药缓解心绞痛同样有效，非二氢吡啶类钙拮抗药负性肌力较强，稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗药时，可选择氨氯地平或非洛地平。

★　长效钙拮抗药联合β受体阻滞药比单用一种药物更有效。两药联用时，β受体阻滞药还可减轻二氢吡啶类钙拮抗药引起的反射性心动过速不良反应。

★　非二氢吡啶类钙拮抗药地尔硫或维拉帕米可作为对β受体阻滞药有禁忌患者的替代治疗。

注意事项：地尔硫和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，不适用于严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。

外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是钙拮抗药的常见副作用，低血压也时有发生，其他不良反应包括头痛、头晕、虚弱无力等。

非二氢吡啶类钙拮抗药和β受体阻滞药联合用药可使传导阻滞和心肌收缩力减弱更明显。老年人、已有心动过缓或左心室功能不全患者应避免合用。

（4）其他治疗药物。①代谢性药物：曲美他嗪可改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。常与β受体阻滞药等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为每日60mg，分3次口服。②钾通道开放剂：尼可地尔与硝酸酯类制剂具有相似的药理特性，对稳定型心绞痛可能有效。常用剂量为每日6mg，分3次口服。

3．非药物治疗 慢性稳定型心绞痛的血管重建治疗，包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术等，是常用的治疗方法。

三、特殊类型冠心病的治疗策略

1．无症状冠心病

（1）定义：有心肌梗死病史、血管重建病史和（或）心电图缺血证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状者。

（2）治疗目的：预防心肌梗死或死亡，治疗相关危险因素。

（3）治疗方法：同稳定型心绞痛。

2．心脏X综合征

（1）定义：心脏X综合征又称微血管性心绞痛，表现为劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但冠状动脉造影正常，且可除外冠状动脉痉挛。

（2）治疗目的：缓解症状。

（3）治疗方法：硝酸酯类药物对50%左右的患者有效，可使用长效硝酸酯类药物作为初始治疗。如果症状持续，可联合使用长效钙拮抗药或β受体阻滞药。ACEI和他汀类药物有助于改善内皮功能障碍，应考虑使用。

参考文献

［1］ 胡大一，孙艺红．冠心病药物治疗的最新进展和展望［J］．中国实用内科杂志，2006，26：88-91

［2］ 武阳丰，马冠生，胡永华，等．中国居民的超重和肥胖流行现状［J］．中华预防医学杂志，2005，39：316-320．

［3］ Heart disease and stroke statistics-2006update．A report from the American Heart Association Statistics Committee and the Stroke Statistics Committee［J］．Circulation，2006，113：epub 85-151．

［4］ Elsaesser A，Hamm CW．Acute coronary syndrome：the risk of being female［J］．Circulation，2004，109：565-567．

［5］ 胡大一，潘长玉．中国住院冠心病患者糖代谢异常研究［J］．中华内分泌代谢杂志，2006，22：7-10．

［6］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南［J］．中华心血管病杂志，2007，35：195-206．

［7］ Movahed MR，Ramaraj R，Hashemzadeh M，et al．Rate of acute ST-elevation myocardial infarction in the United States from 1988to 2004［J］．Am J Cardiol，2009，104：5-8．

［8］ 赵冬，吴兆苏，王薇，等．北京地区1984～1997年急性冠心病事件发病率变化趋势［J］．中华心血管病杂志，2000，28：14-17．

［9］ 蒋世亮，张运．2004年和1999年ACC／AHA ST段抬高型急性心肌梗死治疗指南的比较［J］．心血管病学进展，2005，26：561-563．

［10］ Antman EM，Cohen M，Bernink PJ，et al．The TIMI risk score for unstable angina／non-ST elevation MI：a method for prognostication and therapeutic decision making［J］．JAMA，2000，284：835-842．

［11］ 吴锡桂．我国人群冠心病流行现状与趋势［J］．中国慢性病预防与控制，2003，11：190-191．