心律失常药物的安全治疗策略

1．治疗原则

（1）缓解和消除心律失常引起的症状。

（2）纠正心律失常造成的血流动力学障碍。

（3）终止致命性心律失常。

（4）阻止心律失常对机体的进一步损害。

（5）警惕抗心律失常药物的致心律失常作用及其他副作用。

2．治疗时机

（1）有明确心律失常病因和诱因的患者，应针对病因和诱因治疗。

（2）造成血流动力学障碍的心律失常和致命性心律失常，要立即采取有效措施终止，包括电复律、电除颤、起搏、药物治疗。

（3）预测发生致命性心律失常患者，应使用起搏器、体内埋藏式除颤器（ICD）、射频消融术、外科手术、药物等方法积极预防。

（4）无器质性疾病，由于自主神经功能失衡所致的良性心律失常，应认真评价抗心律失常药物治疗的利弊后，再行药物选择。

3．治疗方案 近年，一些心律失常药物治疗的临床试验陆续证明：

（1）大多数药物治疗慢性缺血性和非缺血性心脏病患者，心律失常的远期预后不佳。但是，心律失常的非药物治疗取得了迅猛的进展，有良好的临床结果。

（2）人工心脏起搏器除治疗严重缓慢性心律失常外，对一些具有潜在致死性心律失常风险的离子通道病、致死性心律失常、严重心力衰竭伴左束支阻滞等的起搏、除颤、同步起搏治疗均取得较好的疗效。

（3）射频消融术治疗非器质性心脏病快速性心律失常取得重大突破后，近年随着心电、影像、超声等仪器在心脏电生理领域的应用与指导，导管消融术正在逐步用于复杂、器质性心脏病心律失常的治疗。心脏外科手术可用于心肌梗死后室壁瘤引发的恶性或潜在恶性心律失常，同时需要行冠状动脉搭桥术患者的治疗。

但是，抗心律失常药物仍然是各种方法治疗前后、控制缓解症状、终止恶性心律失常最常用的治疗手段。

一、窦性心律失常

1．窦性心动过速 无症状的窦性心动过速一般无须特殊治疗。有症状的患者应：①寻找并去除病因和诱因；②首选β受体阻滞药，如需迅速控制心率，可选用静脉制剂；③不能使用β受体阻滞药时，可选用维拉帕米或地尔硫。

2．窦性心动过缓 无症状性窦性心动过缓一般无须特殊治疗。有症状者应：①寻找并去除病因和诱因；②对症治疗，常用阿托品0．3～0．6mg，每日3次口服。

3．窦性停搏 治疗参照病态窦房结综合征。

4．窦房传导阻滞 治疗参照病态窦房结综合征。

5．病态窦房结综合征

（1）寻找并去除病因和诱因。

（2）首选β1受体兴奋药、M受体拮抗药和非特异性兴奋传导促进剂，但一般对多数患者疗效欠满意。

（3）对药物治疗无效、慢-快综合征或伴心力衰竭而治疗困难、反复出现严重症状（如晕厥等）及心电图＞3s停搏者宜首选安装人工起搏器。

二、房性心律失常

1．房性期前收缩

（1）无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱因，一般不需治疗。

（2）症状明显患者，可使用β受体阻滞药。伴有缺血或心力衰竭的房性期前收缩，随着原发病症的控制，心律失常往往能好转，不主张长期使用抗心律失常药物治疗。对可诱发如室上性心动过速、心房颤动的房性期前收缩应给予治疗。

2．房性心动过速

（1）治疗基础疾病，去除诱因。

（2）发作时可选用毛花苷C、β受体阻滞药、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫静脉注射；血流动力学不稳定的患者，采用直流电复律；刺激迷走神经方法常无效。

（3）反复发作的患者，可选用副作用少的β受体阻滞药、维拉帕米或地尔硫。洋地黄可与β受体阻滞药或钙拮抗药合用。心功能正常、无心肌缺血者，可选用Ⅰc类或Ⅰa类抗心律失常药。冠心病患者选用β受体阻滞药、胺碘酮或索他洛尔。心力衰竭患者首选胺碘酮。

（4）合并病态窦房结综合征或房室传导异常者，若必须长期用药，应安置心脏起搏器。

（5）特发性房性心动过速首选射频消融治疗。可选用上述药物治疗，无效可选用β受体阻滞药、普罗帕酮或胺碘酮等。

3．心房扑动

（1）治疗基础疾病，去除诱因。Ⅰ型心房扑动首选射频消融治疗。

（2）转复心律，常用方法有同步心脏电复律、食管调搏和药物复律等。其中心脏电复律成功率最高（近乎100%）。Ⅲ类、Ⅰa类、Ⅰc类抗心律失常药物均有转复心房扑动和预防复发的作用。

（3）控制心室率，一般患者首选维拉帕米，伴有心力衰竭患者首选洋地黄，用量常需达常用量的2倍才能奏效，如无禁忌证者也可选用β受体阻滞药，必要时可联合使用抗心律失常药。

（4）目前认为，心房扑动复律前后是否进行抗凝治疗，应根据患者的血栓栓塞危险性个体化决定。

4．心房颤动

（1）治疗基础疾病，去除诱因。心房颤动的病因治疗直接与能否复律和维持窦性心律相关。

（2）转复心律适用于年轻、心房颤动病史较短、发作时症状较重、左心房内径＜45mm以及无器质性心脏病等患者，反复发作的阵发性心房颤动和持续性心房颤动未行复律治疗者，应根据患者情况，酌情选择尽早、择期复律治疗（至少1次）。

食管调搏对转复心房颤动常无效。无器质性心脏病患者可用Ⅰa和Ⅰc类抗心律失常药物口服或静脉注射转复心律。

器质性心脏病患者宜选用胺碘酮转复心律。

药物复律失败者，可用同步电复律。

快速心室律伴血流动力学障碍的患者，应立即行同步电复律。

药物或电复律后常需使用口服抗心律失常药物维持窦性心律。

药物治疗效果不佳的患者，可行射频消融术。

外科迷宫手术适用于需同时行心脏外科手术，矫治心脏结构异常的患者。

（3）控制心室率适用于年龄较大、心房颤动病史较长、心房颤动复律疗效不满意、持续性或永久性心房颤动伴器质性心脏病等患者。

洋地黄（除洋地黄中毒或预激综合征外）、β受体阻滞药是常用的药物，必要时两者合用，剂量根据心率控制情况决定，用药方法（口服或静脉）根据需要控制心室率的快慢决定。

如果效果不佳，可换用钙拮抗药地尔硫或维拉帕米。个别难治者可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结。目标为：休息时心室率70／min左右，轻微活动不超过90／min。

注：★　近年有研究报道，慢性心房颤动患者控制心室率和转复窦性心律比较，二者的联合终点事件（死亡、致残性脑卒中）无显著性差异，且前者简便易行、住院次数少。

★　但也有研究者持反对意见。

★　因此，对于具体病人而言，采用转复窦性心律还是控制心室率的治疗方案，

应根据何种治疗方案使病人获益更大、临床是否可行而定。

（4）一般慢性心房颤动患者应服用阿司匹林（350mg／d）或噻氯匹定（抵克立得，250～350mg／d）等抗血小板药物防治血栓栓塞。近年国内外进行了多项非瓣膜心脏病患者药物治疗干预心房颤动的研究。

欧美心脏病学会分别对心房颤动血栓防治发表治疗指南。建议：①对＜65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病心房颤患者服用阿司匹林，≥1个高危因素者服用华法林；②65～75岁、无高危因素者，应首选华法林，也可用阿司匹林，有高危因素者应服用华法林；③＞75岁者，一律建议服用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。但应定期检测血液抗凝指标（INR），严密观察出血等并发症。

注意事项：①房颤抗凝治疗药物剂量、凝血指标观察数值绝大多数来源于国外研究，国内缺乏大规模实验结果，不同人群对抗凝药的代谢及反应是否一致尚需临床验证。②与抗凝不足产生血栓栓塞并发症的危险程度一样，抗凝过量造成的严重出血同样可危及生命。

三、房室交界性心律失常

1．房室交界性期前收缩 是较少发生于健康人的心律失常。治疗方案为寻找和治疗病因、去除诱因。

2．非阵发性房室交界性心动过速 常见于洋地黄中毒、急性心肌梗死、心肌炎、心脏术后等，主要治疗原发疾病和去除诱因。洋地黄中毒者立即停药，并应用氯化钾、苯妥英钠和洋地黄抗体等，不宜采用电复律。

3．阵发性房室交界性心动过速

（1）终止发作：除可选用刺激迷走神经、食管调搏、同步电复律的方法外，药物治疗有：维拉帕米或普罗帕酮缓慢静注，腺苷或三磷酸腺苷快速静脉推注，毛花苷C静脉注射，地尔硫和胺碘酮静脉注射。

注：★　用药过程中，要进行心电监护。

★　使用维拉帕米或普罗帕酮终止室上性心动过速时，一旦心动过速终止立即停药，器质性心脏病、心功能不全、伴有缓慢型心律失常的患者应慎用。

★　腺苷或三磷酸腺苷起效快、半衰期短，常在10～40s终止心动过速；如无效，数分钟后可再次给药。

★　毛花苷C因起效较慢，现已少用。

★　地尔硫和胺碘酮安全性较好，但终止室上性心动过速的有效率低于前几种药物。

（2）防止复发：绝大多数阵发性房室交界性心动过速患者不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治方法。

（3）发作频繁者，首选射频消融术。药物可选用普罗帕酮或莫雷西嗪，必要时可同时服用阿替洛尔或美托洛尔。发作不频繁者，不必长期服药。

4．预激综合征

（1）单纯的预激综合征无需治疗。

（2）伴发频繁的快速性心律失常应行射频消融术，若为先天性心脏病伴有预激综合征，应在外科手术同时切除旁道。

（3）预激综合征并发心房颤动、心房扑动时，药物治疗首选能同时延长房室结和房室旁道不应期的Ⅰc和Ⅲ类抗心律失常药。其次可选延长房室旁道不应期的Ⅰa类抗心律失常药。

注意事项：预激综合征并发心房颤动、心房扑动，出现血流动力学障碍时，立即行同步电复律。

预激综合征并发旁道前传室上性心动过速时，禁用洋地黄和维拉帕米。预激综合征并发旁道逆传室上性心动过速时，可用刺激迷走神经方法及腺苷、维拉帕米等药物终止室上性心动过速。

四、室性心律失常

1．室性期前收缩

（1）无器质性心脏病、偶发室性期前收缩或无明显症状者，去除诱因，不必进行药物治疗。如症状明显，应解除病人顾虑，纠正诱发因素。必要时短期应用镇静药、小剂量β受体阻滞药、Ⅰb或Ⅰc类抗心律失常药（如美西律或普罗帕酮）等。治疗终点为缓解症状，而非早搏数目明显减少。

（2）有器质性心脏病患者的室性期前收缩，特别是复杂（多形、成对、成串）室性期前收缩伴有心功能不全者，应该根据病史、室性期前收缩的复杂程度、左室射血分数等进行危险分层。

高危患者要加强治疗：①首先应治疗原发疾病，控制诱发因素。②在此基础上β受体阻滞药作为起始治疗，选用心脏选择性、无内源性拟交感作用的β受体阻滞药。临床试验结果证实，心肌梗死后有室性期前收缩的患者，Ⅰ类抗心律失常药不一定能改善预后。我国学者证实，在非心肌梗死的器质性心脏病中，普罗帕酮、美西律和莫雷西嗪有效且较安全。Ⅲ类抗心律失常药可用于复杂室性期前收缩患者（胺碘酮或索他洛尔）。荟萃分析显示，胺碘酮可使总死亡率明显下降，特别适用于有心功能不全的患者。索他洛尔的长期疗效还有待证实。治疗终点现在还有争论，目前不强调以24h动态心电图室性期前收缩总数减少为治疗目标。但对于高危患者，仍以减少复杂室性期前收缩数目为指标。

注意事项：①应注意抗心律失常药物的促心律失常作用。②急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注心律失常、严重心力衰竭、心肺复苏后发生的室性期前收缩、持续室性心动过速频繁发作时的室性期前收缩、各种原因造成的QT间期延长产生的室性期前收缩、其他急性情况（如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）应给予积极治疗。

（3）加强病因治疗，如控制高血压、改善冠脉供血和纠治心功能不全等。对复杂型（多形、成对、成串）室早者可酌情选用β受体阻滞药或胺碘酮等。减少复杂型室性早搏的总数可作为观察指标，并应注意药物的致心律失常作用。

对既往有严重器质性心脏病、左心室射血分数（LVEF）降低、T波电交替、心率变异性（HRV）降低或心室晚电位（VLP）阳性的频发室性早搏患者，应在强有力病因治疗的同时，加强心电监护和随访。

2．室性心动过速

（1）无器质性心脏病的特发性室性心动过速：一般无血流动力学不稳定，发作时可使用静脉抗心律失常药物。

起源于右室流出道的特发性室性心动过速，首选腺苷或普罗帕酮。起源于左室的特发性室性心动过速，首选钙拮抗药（维拉帕米、地尔硫），无效时可选胺碘酮、利多卡因等。对反复发作患者，可选择射频消融术。

（2）器质性心脏病的室性心动过速：如发作时有血流动力学障碍，首选心脏电复律。

发作时无血流动力学障碍，药物治疗无效的持续性室性心动过速，亦应选心脏电复律。

药物复律可静脉选用：利多卡因、胺碘酮、β受体阻滞药等。

去除病因和诱因是能否终止室性心动过速和预防复发的关键。非持续性室性心动过速＜30s，可酌情选用β受体阻滞药。

室性心动过速终止后，可应用口服Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类抗心律失常药物维持治疗。

对于药物治疗效果不佳且反复发作的高危患者，应安装埋藏式自动除颤器（ICD）、手术治疗（切除室壁瘤）或射频消融术等。

3．特殊类型室性心动过速

（1）非阵发性室性心动过速：一般无明显血流动力学障碍，治疗原则为去除诱因和病因治疗，可酌情使用M受体拮抗药（如山莨菪碱），通过增快窦性心率，控制本型室性心动过速。

（2）尖端扭转型室性心动过速：①寻找和纠正引起QT延长的原因；②静脉使用硫酸镁；③基本心率慢者选用异丙肾上腺素或阿托品；④先天性长QT综合征患者应静脉使用大剂量β受体阻滞药或美西律、钾盐；⑤对联律间期极短的的尖端扭转性室性心动过速应静脉使用维拉帕米，药物治疗无效者，可行起搏治疗；⑥先天性长QT综合征患者可酌情做左星状节和1～5胸交感神经切除术。

4．心室扑动与心室颤动 必须争分夺秒抢救，按照心肺脑复苏原则力争在4min内建立有效呼吸和循环。抢救步骤：

A（airways）：保持呼吸道通畅，清除呼吸道异物。

B（breathing）：建立有效呼吸，首先进行人工呼吸。

C（circulation）：建立有效循环，首先进行心前区叩击和人工心脏按压。

D（drug）：药物治疗，以肾上腺素为主要复苏药物，酌情选用利多卡因、胺碘酮等。

E（electrocardiogram）：实施心电监护。

F（fibrillation）：进行非同步电除颤复律术。

G（gauge）：对病情进行一次全面评估。

H（hypothermia）：施行低温疗法。

I（intensive care）：对患者进行重症监护和相应治疗。

五、心脏传导阻滞

1．房室传导阻滞

（1）寻找病因，治疗基础疾病，去除诱因。

（2）一度和二度Ⅰ型房室传导阻滞一般无需应用抗心律失常药物。

注：★　二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞患者，可选用β1受体兴奋药、M受体拮抗药和非特异性兴奋传导促进剂。

（3）二度Ⅱ型和高度以上房室传导阻滞伴有心室率过慢、血流动力学障碍、阿斯综合征患者，应及时行临时或永久人工心脏起搏治疗。

2．室内传导阻滞

（1）寻找病因，治疗基础疾病。

（2）慢性单束支或单分支阻滞患者，如无症状无需应用抗心律失常药物治疗。三分支阻滞和双束支阻滞伴晕厥者，应安装临时或永久心脏起搏器。

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