心脏瓣膜病药物的安全治疗策略

一、二尖瓣狭窄的药物安全治疗策略

（一）治疗原则

二尖瓣狭窄是由于左心房压力增高，随后发生左心房扩张、肺静脉和肺毛细血管压力增高、肺动脉高压、右心室肥厚扩张等血流动力学障碍。

治疗基本原则为解除二尖瓣狭窄，药物治疗无法解除瓣膜狭窄，仅可缓解部分临床症状。

根据二尖瓣狭窄程度及瓣膜病变情况可酌情选用二尖瓣球囊扩张术、二尖瓣分离术或二尖瓣瓣膜置换术。

（二）治疗时机

经病史、体格检查、X线胸片、心电图、心脏超声检查确诊的二尖瓣狭窄患者，根据有无临床症状、二尖瓣狭窄程度（瓣口面积）、肺动脉压力等综合指标确定是否手术治疗。

轻度二尖瓣狭窄（二尖瓣口面积＞1．5cm2）、无临床症状、无新发的心房颤动，可每年定期观察。

有症状和无症状但二尖瓣中、重度狭窄，肺动脉收缩压＞50mmHg，或运动试验肺动脉收缩压＞60mmHg、肺楔压≥25mmHg，是2006心脏瓣膜病治疗指南推荐的1类手术治疗指征。

（三）治疗方案

1．内科治疗

（1）预防感染：风湿热是二尖瓣狭窄的主要病因，预防链球菌感染与风湿活动可抑制风湿性心脏瓣膜病进展。风湿性心脏病患者，30岁前可给予长效青霉素每个月120万U，肌注。感染性心内膜炎是二尖瓣狭窄的原因之一，预防、治疗感染，积极治疗贫血也是推荐的治疗方法。

（2）活动及药物选择：中、重度二尖瓣狭窄患者应避免重体力劳动和剧烈运动，限制钠盐摄入和间断口服利尿药可减轻肺淤血症状。

β受体阻滞药、钙拮抗药可有效改善窦性心律患者活动后出现的临床症状。

注：★　不推荐洋地黄用于无心力衰竭的二尖瓣狭窄窦性心律患者。

★　无症状的严重二尖瓣狭窄患者，常因快速心房颤动或其他急性病变诱发致命性的急性肺水肿，应按照急性肺水肿进行抢救治疗。

（3）心房颤动的治疗：30%～40%有症状的二尖瓣狭窄患者发生心房颤动。

快速性心房颤动常导致威胁生命的严重血流动力学障碍，新发生的心房颤动预示预后不良。

快速性心房颤动急性期治疗包括肝素抗凝和控制心室率，后者可选地高辛、钙拮抗药或β受体阻滞药，如β受体阻滞药、钙拮抗药效果不佳，可选用胺碘酮静脉或口服。

如果血流动力学不稳定，则立即电转复。心房颤动＞24h将增加血栓栓塞的风险，需根据病史、是否有左心房血栓、抗凝剂使用情况等决定转复方案。

阵发性心房颤动可选用Ⅰc类或Ⅲ类抗心律失常药物。

持续性心房颤动的治疗目标则以控制心室率、预防栓塞为主。

洋地黄、钙拮抗药、β受体阻滞药均可有效控制心房颤动患者运动导致的心率增快。

（4）预防栓塞：10%～20%的二尖瓣狭窄患者出现血栓栓塞，因此二尖瓣狭窄合并心房颤动、或有栓塞病史、左心房血栓患者均推荐抗凝治疗。

2．手术治疗

（1）二尖瓣狭窄有症状、NYHAⅡ级的患者经病史、体格检查、X线胸片、心电图、心脏超声检查评估后，二尖瓣中、重度狭窄，瓣膜弹性尚好，可行二尖瓣球囊扩张术；如瓣膜弹性不佳，伴有严重肺动脉高压（肺动脉压＞60～80mmHg），则行瓣膜分离术或瓣膜置换术。如二尖瓣轻度狭窄，运动试验显示肺动脉收缩压＞60mmHg、肺毛细血管楔压≥25mmHg、平均二尖瓣压力阶差＞15mmHg，瓣膜弹性尚好者行二尖瓣球囊扩张术，如瓣膜弹性不佳，观察6个月后再行评估；如运动试验显示肺动脉收缩压＜60mmHg、肺毛细血管楔压＜25mmHg、平均二尖瓣压力阶差＜15mmHg，可每年随访观察。

（2）二尖瓣狭窄有症状、NYHAⅢ～Ⅳ级的患者经病史、体格检查、X线胸片、心电图、心脏超声检查评估后，如二尖瓣中、重度狭窄，瓣膜弹性尚好者，可行二尖瓣球囊扩张术；如瓣膜弹性不佳，则酌情行瓣膜修补或瓣膜置换。如二尖瓣轻度狭窄，可行运动试验，如肺动脉收缩压＞60mmHg、肺毛细血管楔压≥25mmHg、平均二尖瓣压力阶差＞15mmHg，瓣膜弹性尚好者，可行二尖瓣球囊扩张术，如瓣膜弹性不佳，则酌情行瓣膜修补或瓣膜置换术。

二、二尖瓣关闭不全的药物安全治疗策略

（一）治疗原则

二尖瓣关闭不全的病理生理改变是二尖瓣反流导致左心房负荷和左心室舒张期负荷增加，造成左心房扩大，肺静脉、肺毛细血管楔压升高、肺淤血，左心室扩大、心排血量减少，晚期出现肺动脉压升高和全心衰竭。

治疗基本原则为去除二尖瓣关闭不全。根据是否有临床症状、左心功能状况等酌情选用二尖瓣修补术、二尖瓣瓣膜置换术或药物治疗。

（二）治疗时机

慢性、严重二尖瓣关闭不全患者经临床评估、心脏超声检查，无临床症状、心功能正常、无新发心房颤动、无肺动脉高压，无法行二尖瓣修补的患者，可每半年定期观察。

无临床症状，但左室射血分数≤0．60和（或）左室收缩末径≥40mm，新发生的心房颤动、肺动脉高压者，推荐手术治疗。

有临床症状、左心功能受损者，建议手术治疗。

（三）治疗方案

1．内科治疗

（1）预防感染：对风湿性心脏瓣膜病患者应积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎。

（2）活动及药物选择：避免重体力劳动及剧烈运动，限制钠盐摄入。有症状患者，可适当使用利尿药、血管扩张药。慢性二尖瓣关闭不全伴有心功能不全患者可应用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、洋地黄，后者对伴有快速心房颤动者更有效，晚期心力衰竭患者应使用抗凝药防止血栓栓塞。急性患者可使用硝普钠或硝酸甘油，或酚妥拉明静脉滴注。此外，应根据不同病因，治疗原发疾病。

2．手术治疗 目前研究认为，手术治疗比药物治疗可明显改善二尖瓣关闭不全患者的心功能。对于慢性、严重二尖瓣关闭不全患者有临床症状、或无症状但左室射血分数≤0．60和（或）左室收缩末径≥40mm，新发的心房颤动、肺动脉高压者，推荐手术治疗。急性、严重二尖瓣关闭不全患者，建议手术治疗。

三、主动脉瓣狭窄的药物安全治疗策略

（一）治疗原则

1．主动脉瓣狭窄是由于左心室收缩期阻力增加，造成左心室壁肥厚，舒张末期压力增高，左心房压、肺动脉压、肺毛细血管楔压升高，心排血量减少。从而出现心、脑供血不足的临床症状。

2．治疗的基本原则是解除主动脉瓣狭窄。根据是否有临床症状、瓣膜狭窄程度以及对血流动力学影响等酌情选用主动脉球囊扩张术、主动脉瓣分离术和主动脉瓣瓣膜置换术。

（二）治疗时机

1．严重主动脉瓣狭窄患者有临床症状、经运动试验出现临床症状、左室射血分数＜0．50、瓣膜钙化进展迅速的左室射血分数不低、其他原因需要心脏手术的患者，均建议行主动脉瓣膜置换术。

2．对不能接受瓣膜置换手术的患者，建议行瓣膜分离术（主动脉瓣球囊扩张术或主动脉瓣分离术）。

无临床症状、轻度主动脉瓣狭窄患者需定期观察。

（三）治疗方案

1．内科治疗

（1）预防感染：风湿性心脏瓣膜病患者应积极预防链球菌感染与风湿活动，主动脉瓣狭窄患者应积极抗感染治疗，防止感染性心内膜炎。

（2）活动及药物选择：避免重体力劳动及剧烈运动。心力衰竭患者可酌情应用洋地黄、利尿药和ACEI类药物。

注：★　应避免使用强利尿药及血管扩张药，造成左心室舒张末压过低，导致心排血量下降。

★　心绞痛可给予硝酸酯类药物和钙拮抗药。

★　频发房性早搏、心房颤动者可使用β受体阻滞药、洋地黄等抗心律失常药物。

2．手术治疗 有症状、严重钙化的主动脉瓣狭窄，主动脉瓣置换术是唯一有效的治疗手段。先天性、风湿性主动脉瓣狭窄年龄较轻的患者，可选择瓣膜分离术。

四、主动脉瓣关闭不全的药物安全治疗策略

（一）治疗原则

主动脉瓣关闭不全是由于左心室舒张期负荷加重，造成左心室肥厚、扩张，左心房、肺静脉和肺毛细血管压力增高，肺淤血，主动脉舒张压力减低、心脏收缩力下降等血流动力学障碍产生的临床症状。治疗基本原则为去除瓣膜关闭不全。

（二）治疗时机

严重主动脉瓣关闭不全患者出现临床症状、经运动试验出现症状、左心室射血分数≤0．50、左心收缩末期内径＞55mm或舒张末期内径＞75mm，均推荐行主动脉瓣置换术。

其他患者应定期进临床症状、左心室大小和射血分数追踪观察。

（三）治疗方案

1．内科治疗

（1）无症状、心脏不扩大患者不需内科治疗。

（2）风湿性心脏瓣膜病患者应积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎。

（3）血管扩张药适用于有症状、左室功能不全、尚未行外科手术、或手术前的严重主动脉瓣狭窄患者。可选用：硝普钠、肼屈嗪、硝苯地平、非洛地平等。ACEI类药物也推荐用于此类患者。

注：★　无症状、心脏扩大，但左心收缩功能正常者，可应用洋地黄或ACEI类药物延长心功能代偿期。

★　出现心功能不全按心力衰竭处理。

★　心绞痛可试用硝酸酯类药。

★　有症状的心律失常应予以治疗。

2．手术治疗 人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗手段。

五、三尖瓣狭窄、关闭不全的药物安全治疗策略

三尖瓣病变少见。极少存在单纯三尖瓣狭窄，三尖瓣关闭不全常继发于右心室及三尖瓣环扩大造成的功能性关闭不全。原发于三尖瓣的疾病最常见的为先天性异常。根据临床症状、心脏结构、功能变化决定是否行手术治疗。外科治疗为最根本的治疗方法。三尖瓣关闭不全心脏失代偿时发生右心衰竭，内科治疗为对症治疗右心衰竭。

六、肺动脉瓣狭窄、关闭不全的药物安全治疗策略

肺动脉瓣是获得性心脏病中最少受累的瓣膜。肺动脉瓣狭窄常见于先天性心脏病。肺动脉瓣关闭不全常继发于肺动脉高压或肺动脉扩张所致肺动脉环扩大和肺动脉主干扩张造成的功能性关闭不全。肺动脉瓣狭窄可根据临床症状、心脏超声等检查评价瓣膜狭窄程度，行手术治疗。肺动脉瓣关闭不全的治疗方案是治疗原发病，很少需要对瓣膜本身行特殊治疗。

七、多瓣膜病变的药物安全治疗策略

多瓣膜病变血流动力学异常和临床表现取决于瓣膜病变的组合形式和损害程度。总的血流动力学异常较单瓣膜病变严重。内科治疗方法与单瓣膜病相同。手术治疗是主要的治疗措施。

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