慢性肺源性心脏病急性发作案

1．病历摘要

张某，男，66岁，1996年10月8日初诊。

患者反复咳嗽、咳痰、气喘30余年，加重1个月来门诊求治。曾在上海某医院诊断为“慢性支气管炎、肺心病”，经中西医多种药物治疗仍难阻止病情发展。本次因天寒受凉感冒而诱发咳嗽、气喘、胸闷加重，入住当地医院诊断为“慢性支气管炎合并感染，慢性肺源性心脏病合并心功能2级，呼吸衰竭Ⅱ型”，给予抗感染、吸氧、强心、利尿等对症处理，呼吸衰竭得以改善，但慢性肺源性心脏病合并心功能2级的治疗效果不甚满意，转求中医治疗。刻诊见喘咳不能平卧，痰多不能咳出，胸闷气憋，呼吸困难，精神委顿，语声低微，怕冷无汗，大便偏干，尿少色黄，体检见体温36.8℃，呼吸25次/分，脉搏103次/分，血压112/70mmHg，面色青紫，唇甲紫黑，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，双肺满布湿性啰音，杵状指，双下肢浮肿，按之凹陷如泥，舌质紫暗，苔中部黄腻，舌下青筋显露，脉细滑无力。血常规示：白细胞6.8×109/L，动脉血气分析示PaO2 29.8kPa，PaCO2 37.2kPa。证属痰瘀阻肺，气不化水，水饮凌心，肺心同病，治以温阳化饮，涤痰祛瘀，益气活血。病重投药，不宜日久，暂予三剂，

处方：蜜炙麻黄5g，制附片6g，淡干姜5g，葶苈子15g，苏木10g，炒苏子10g，木防己12g，生黄芪20g，桃仁10g，五加皮10g，潞党参15g，法半夏10g，泽兰10g，泽泻15g，万年青叶1片，绿茶一小撮。每日1剂，分2～3次煎服。另嘱注意病情变化，必要时住院治疗。

二诊：1996年10月11日。服药3日，症状明显好转，精神状态改善，面色、口唇、爪甲发绀减轻，语声稍有力，尿量增多（1 500ml/日），但仍咳嗽少痰、胸闷气急、畏寒怕冷，大便日行2次，质软，两肺湿啰音较前局限，双下肢踝部轻度浮肿，舌苔中浮黄薄腻，舌质紫黑转为暗红，脉细。药已中肯，效不更法，继守原意。原方改熟附子片10g，木防己15g，生黄芪25g，加石菖蒲10g，法半夏10g，以增强全方化痰作用。

三诊：1996年10月22日。续服10剂后，症状改善显著，面部紫黑转黄，口唇爪甲发绀消退，稍有胸闷，喘息不著，食纳知味，大便日行，小便量多。体检见肺部闻及散在细小水泡音，余无特殊，舌质紫，舌苔薄腻，脉细，动脉血气分析示PaO2 31.6kPa，PaCO2 34.2kPa。因药症相合，故收效甚佳，上方加沉香3g，陈皮10g，加强全方纳气平喘、理气健脾之功。

2．辨析

慢性肺源性心脏病，简称肺心病，是我国临床比较常见的一种心脏病，是指由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。根据其临床特征，可隶属于中医学“肺胀”病范畴，为多种慢性肺系病症，如久咳、喘、哮等反复迁延而成。本病病史较长，病程缠绵，反复发作，常在冬季因呼吸道感染而导致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率较高，治疗亦无特效药物。

中医历代文献对此记载颇多如《灵枢·胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”《诸病源候论·咳逆短气候》记载“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短气也。”认为慢性肺心病的病因多为机体正气不足，反复感受风寒，肺伤气弱，痰饮留滞，气道不畅。肺主气，心主血，“气为血之帅”，肺病日久必损及于心。阳虚气弱，痰瘀阻肺是肺心病的主要病理基础，急性发作期以肺肾阳虚为本，痰瘀阻肺，水气凌心，心脉瘀阻为标。尽管部分学者借用西医学肺心病合并感染在纠正心衰的同时首先要控制感染的观点，倡用清热解毒、活血化瘀治疗，但周师认为，本例患者病程久延，痰饮久郁于肺，多数患者平时多表现为肺肾阳虚，痰瘀痹阻心肺的证候特点，而秋冬之际，每易外感寒邪，如《诸病源候论·咳逆短气候篇》明确指出：肺胀为“肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短气乏也。”故仍应审证求机，不可拘泥，治疗当重在“温”字，通过温通、温化、温补使阳复、饮消、气顺、血行，而不宜滥用寒凉，以免使寒邪内闭，阳气更伤，脉络更滞，促使病情加重，当然若见有痰饮郁久化热之象，亦可适当配伍清化痰热之品，必以辨证为要。辨证应区别虚实的主次，偏实者辨其病邪及病理因素，偏虚者辨其病理性质与脏腑病位。治疗以发作期治标，缓解期治本为原则。

本例患者病属急性发作期，标实本虚，病机复杂，既有胸闷咳喘不能平卧，肺气升降不利之候，又有怕冷无汗，双下肢浮肿，按之凹陷如泥的阳虚水停之证；既有面色青紫，唇甲紫黑，颈静脉怒张，舌质紫暗，舌下青筋显露等瘀血阻滞的表现，又有精神委顿，语声低微等脾虚气弱的症状。据此，周师拟以温阳化饮、涤痰化瘀、益气活血为基本大法，仿小青龙汤、苏子降气汤意组方。药选紫苏子、葶苈子降气涤痰平喘，制附子、淡干姜温补脾肾之阳以消阴翳，党参、黄芪配苏木等健脾益气活血，利水消肿，苏木、桃仁、五加皮、木防己、泽兰、泽泻活血化瘀，利水消肿。妙在用蜜炙麻黄一药，既取其发太阳之汗，以解其在表之寒邪，更重要的在于与温少阴之里寒，补命门真阳之附子相配以发越凝寒，通达阳气，改善患者“缺氧”状态。周师组方用药独具巧思，既合中医辨证论治之理，又参融现代医学之观点，并将其纳入中医理法方药的体系中。

（刘菊妍）