1．病历摘要
沈某，女，53岁，2005年9月12日初诊。
患高血压病2年余，检查属原发性，每逢冬季加重，近半年来舒张压常在100mmHg左右，常服西药治疗，但效果不明显。
辨治经过：初诊时症见患者头昏胀痛，双手足清冷不温，冬季明显。双腿足酸软，足底酸痛，腰膝酸软，左侧肢体麻木、疼痛。今年上半年以来月经周期紊乱，起初40～50天一次，而后2～3月来潮一次，月经量少色暗，同时伴有阵发性面部烘热潮红，汗出心慌，性情急躁，睡眠欠佳。舌苔薄、质淡白，脉细。测血压170/100mmHg，心电图正常。证属肝肾不足，阴虚及阳，气血失调。
处方：淫羊藿10g，仙茅10g，巴戟天10g，当归10g，黄柏10g，知母10g，生地黄10g，桑寄生15g，川芎10g，葛根10g，天麻10g，蒺藜10g，怀牛膝10g，珍珠母30g。7剂，每日1剂。
二诊：2005年9月19日。药后患者症状有明显好转，测血压140/95mmHg，仍两下肢冷，继守原法，上方加炒杜仲15g，枸杞子10g，鸡血藤12g。
三诊：2005年10月12日。测血压120/85mmHg，两足怕冷减轻，月经周期较前规律，40天左右一潮，经色转红，量较前增多。仍予温养肝肾，原方去生地黄，加炒杜仲15g，枸杞子10g，鸡血藤12g，天仙藤12g，路路通10g。药服14剂，血压稳定。
2．辨析
高血压病属于中医“眩晕”“头痛”等范畴，原发性高血压病在临床上多表现为阴虚阳亢、痰火内盛等证型，因此临床诊治高血压病一般均从滋阴潜阳、清火化痰入手。周仲瑛教授认为，一部分患者病至后期，肝肾阴虚进一步发展，可阴伤及阳，表现阳虚的变证，尤其对一部分更年期妇女，因肝肾不足而冲任失调、月经失常的患者，此时血压虽高，但是全身症状却是一派阳虚的征象，临床表现为头痛头晕，肢体凉麻，尚可见有恶寒怕冷、溲清便溏等一些全身症状。治疗若仍拘泥于苦寒清火或滋阴潜阳之法，则易抑遏或伤害阳气，反使病情加重，当以温养肝肾为治疗大法。周仲瑛教授在临床中以二仙汤加减治疗妇女更年期高血压病属于肾阳虚型的患者，收到极为明显的疗效。同时在理论上进一步探讨了此型高血压病的病理机制，主要有如下几个方面：素体或年高阳虚，肝肾不足；过用寒凉，阴寒内生；久病及肾，元阳受戕。“阳虚则阴盛”，若素体阳气不足，或年高阳气亏虚，或热病过用寒凉，克伐阳气，或久病阴损及阳，则可致阳气匮乏。阳气一虚，阴寒内生，一则寒性凝滞，则气血运行不畅，滞涩脉中；二则寒性收引，如《素问·举痛论》所云“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩，缩则绌急，绌急则外引小络。”血管挛缩，脉络绌急，亦即血管呈现一种高收缩状态。现代医学研究证明，老年高血压病特点是半数以上以收缩压升高为主，其血流动力学特点为外周血管和阻力增高，而心排血量正常或降低，多属于低肾素型高血压。
本案体现了周仲瑛教授治疗妇女更年期高血压病属于肾阳虚型以温养肝肾为主，参以温运气血，滋阴济阳，化痰祛瘀的学术思想。方以二仙汤加减。本方以仙茅、淫羊藿（仙灵脾）、巴戟天滋养肝肾二经，温阳祛寒，扶正培本；当归养血和血，温通经脉；并佐知母、黄柏苦泄之品以泻相火，并防温药过于辛燥助阳伤阴之弊，用其“从治”之意，诱导虚阳的潜降，尚寓阴中求阳之意。本案临床表现肝肾不足而冲任失调，月经失常，取二仙汤加生地黄以阴中求阳，滋阴济阳。头昏胀痛明显加川芎，肢体麻木、疼痛加鸡血藤、路路通；双腿酸软，足底酸痛，腰膝酸软加炒杜仲、桑寄生等。
本例为一用温养肝肾法的典型个案，使血压获得长期稳定正常，提示阳虚高血压有其特殊的发病机制，与阴虚及阳似同而实异。因肾阳亏虚，阴中火衰，既可致火不归宅，虚阳浮越于上，并可因肾虚不能温养肝木，助其生发条达，而至虚风内动。通过温养肾气，可以起到潜纳虚阳，导火归宅，养肝息风、温通气血的目的。特别值得一提的是，本案在温养肝肾法的同时，非常注重气血失调的病理变化，患者属虚证，故予温运气血，药用如当归、川芎，使气血冲和，阴阳自平。取得显著的降压与症状疗效，而且使血压处于持续正常水平。
（周红光）
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