1．病历摘要
沈某，女，34岁，2001年11月3日初诊。
患者因长期思虑、忧郁导致失眠，半年来加重，曾服多种中西药物均无疗效。最近虽服较强安眠药仅勉强入睡4～5小时，但睡眠不酣。伴烦躁，焦虑不安，胸闷憋气，经行不爽量少，大便时秘，纳可，口干不重。舌边尖暗红、苔淡黄腻，脉细滑。证属肝郁化火，痰热内蕴，血府血瘀，阴不涵阳，心肾失交。
处方：熟枣仁30g，山栀子10g，牡丹皮10g，丹参10g，知母10g，夏枯草10g，法半夏10g，醋柴胡5g，炒延胡索15g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，制香附10g，川黄连5g，肉桂2g（后下），川百合12g，生地黄12g，合欢皮15g，煅龙骨25g（先煎），煅牡蛎25g（先煎）。7剂。
二诊：2001年11月10日。失眠略有好转，临晚有困倦感，夜寐达5小时，多梦，早醒，时好时差，焦虑减轻，脉细弦。苔黄质暗，衬紫。原方加麦冬10g，龙胆草6g，珍珠母30g（先煎）。7剂。
三诊：2001年11月17日。睡眠基本正常，夜半醒来一次，有梦不多，烦躁已平，苔薄黄，舌质暗红，脉细。再予清肝解郁，安神宁心。上方加麦冬10g，龙胆草6g，珍珠母30g（先煎），赤芍10g。10剂。
2．辨析
失眠是临床上较难获得稳固疗效的病症。周仲瑛教授指出，辨治失眠必须深入分析其病机特点，明辨导致失眠的病理因素；从病理因素入手是提高失眠症中医疗效的关键。
人的寤寐由心神控制，有赖于营卫阴阳的和畅运行。正常情况下，昼日阳行于外则寤，入夜阳归于内则寐；阳气生长收藏的自然进行才能保证睡眠（觉醒）的正常节律。这一自然进程一旦受到干扰，由阳入阴的途径受阻，则心神不能由动转静，从而引起失眠。而气行不畅则气郁，血脉不通则血瘀，津液不归正化则生痰，久郁不通则化火—郁、瘀、痰、火是导致由阳入阴途径受阻的主要因素，因而也是引起失眠的主要病理因素。从病位分析，五脏皆与失眠有关，但其主病在心肝。
郁、瘀、痰、火四者，常可互相影响，相兼为患；心、肝、脾、肾之间，也可互相制约。因此，对于失眠的治疗，周仲瑛教授强调在分析病机特点、弄清病理因素的基础上，抓住主要矛盾，复法处方用药。本例患者伴有明显的抑郁、焦虑，为肝郁化火之征。临床上因情志失调，肝失疏泄导致失眠者极为常见，疏肝解郁，健脾养血是常规之法。此法虽能获得一定效果，但病程一般较长，甚至经年不愈。周仲瑛教授从复法入手，针对病理因素，用柴胡、延胡索解郁散郁，用丹参活血化瘀、通利血脉，用胆南星、半夏清痰化痰，用知母、山栀子、夏枯草清火泻火。尤其值得注意者，是其调肝之法，融疏肝、养肝、清肝、泻肝、平肝、敛肝、镇肝为一炉：用柴胡、延胡索疏肝，熟枣仁养肝敛肝，山栀子、夏枯草、龙胆草清肝泻肝，珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎平肝镇肝。如此组方，药繁不杂，主次兼顾，因势利导，各个击破，因而取消迅捷，如《素问·异法方宜论》所说：“杂合以治，各得其所宜，故治所以异，而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”。
（王长松）
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