1．病历摘要
患者王某，女，30岁，2002年2月11日初诊。患者5月前无明显诱因突发头痛之症，痛势较剧，痛时烦躁欲呕，伴有头昏，后经南京脑科医院确诊为“原发性低颅压综合征”，当时脑脊液压力20mmH2O，予补液治疗虽暂可缓解，但不久再发，发时痛势如故，影响日常生活和工作。慕名周仲瑛教授擅治疑难杂症，遂前来求诊。头痛较剧，睡后缓解，立起加剧，后脑明显，头部有重压感，头昏，耳鸣，畏寒怕冷，时出冷汗，颈僵，纳差，大便偏烂，口干苦黏。舌质红、苔黄腻，脉细滑。证属气虚清阳不升，内风夹痰上扰。治拟益气升阳，息风化痰。方取东垣补中益气汤化裁。
处方：潞党参12g，生黄芪15g，炒苍术10g，炒白术10g，炙甘草3g，石菖蒲10g，法半夏10g，葛根15g，陈皮10g，当归10g，炒怀山药10g，制黄精10g，苦丁茶10g，砂仁3g（后下）炮姜3g。7剂，常法煎服。
二诊：2002年2月13日。服上方1剂后，自觉后背有火辣感，烦躁、恶心加重，时欲呕吐，头胀不痛，有紧张感，手足出汗。痰郁化火，胃热上冲，原方加黄连3g，入前剂中继服。
三诊：2002年2月19日。药后头痛明显缓解，烦躁减轻，恶心呕吐消失，食纳改善，晨起头昏不清、目花，左耳听力欠清，耳中有搏动感，寐差。舌质红、苔薄黄腻，脉细滑。仍当益气升清，原方加黄连3g，蒺藜10g，首乌藤（夜交藤）15g，14剂。
四诊：2002年3月5日。近半月来头痛发作次数明显减少，但前日起床时从颈部至腰脊火辣不适，头昏头晕，易汗，稍觉烦躁，口干口苦。舌质红、苔黄薄腻，脉细。当加强息风化痰泄浊之力，以清实邪，合半夏白术天麻汤方意化裁。
处方：天麻10g，焦白术15g，法半夏10g，茯苓10g，陈皮6g，黄连4g，葛根15g，苦丁茶10g，当归10g，制黄精12g，石菖蒲10g，首乌藤（夜交藤）20g，蒺藜12g。14剂。
五诊：2002年3月19日。头昏基本缓解，巅顶有重胀感，自觉背后火辣不舒，口苦减轻，心慌不显，舌质暗红、苔淡黄腻，脉细滑。于上方中加炒淮山药15g，片姜黄10g，枸杞子10g，14剂。
患者服完上药后，头昏头痛诸症消失，精神、食纳较好。
2．辨析
低颅压综合征是指侧卧位时脑脊液压力低于60mmH2O的一组临床综合征，表现为起立时剧烈头痛、呕吐为主要症状，平卧位时症状很快缓解为特征。原发性低颅压综合征以青壮年发病率为高，女性较男性多见，突然或逐渐起病。本病的发病机制目前尚未明确，西医以止痛、补液等对症治疗为主，容易反复发作。
原发性低颅压综合征属中医之“头痛”“眩晕”范畴，一般认为，由于低颅压综合征存在直立加重、平卧减轻特点，故多从清阳不升虚证立论，效东垣补中益气汤或益气聪明汤加减治疗，正如《素问·玉机真脏论》中所言：“脾为孤脏……其不及则九窍不通。”《医贯》卷五中所说：“今人饮食劳倦脾胃之气一虚，不能上升而下流肾肝，故阳气者闭塞，地气者冒明，邪害空窍，令人耳目不明，此阳虚耳聋，须用。”周仲瑛教授进一步指出，脾气不健，湿困中焦，清阳之气不能上达脑窍故是低颅压综合征的主要发病机制，但患者头痛呈发作性，头部有重压感，则用虚证是难以诠释的，究其病机仍存在痰浊上蒙清窍或风阳夹痰上扰的因素。因此，本案除以党参、生黄芪、白术、苍术、山药健脾益气，燥湿化痰，葛根、石菖蒲升提清阳之气，以达清窍之外，又先后伍入了半夏、陈皮、苦丁茶、蒺藜、首乌藤（夜交藤）、天麻等息风化痰、泄浊平肝之品，以祛风痰实邪。
患者原本畏寒怕冷，服药一剂后即觉“头痛缓解”“后背有火辣感”，同时又增“烦躁、恶心加重，时欲呕吐，头胀”等症，前者为下陷阳气上达之效应，后者则为阳气升提，助痰郁化热之征。虽原方中早已预先使用了一味防止阳气升发太过的苦丁茶，耐何药力过轻而未能达到理想效果，故周仲瑛教授于二诊时明察秋毫，再佐入一味苦寒之黄连，不但能上清痰火，而且黄连与炮姜合用，寓苦辛通降之义，故恶心呕吐得药即解，诚为匠心独运之笔矣，读后令人叹服。
（陈四清）
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