1．病历摘要
张某，男，77岁，2000年6月8日初诊。
高血压病史20年余，3天前突感语言欠清，行走不稳，来诊时头昏头痛，言语欠清，右下肢行走拖曳，口干纳差，疲乏，动则心悸，舌质暗、苔黄薄腻，脉弦滑细。证属心肾交亏，肝阳偏亢，气阴两虚，心营不畅，痰瘀上蒙。
处方：党参12g，炙黄芪15g，当归10g，丹参15g，大麦冬10g，石菖蒲10g，淫羊藿（仙灵脾）10g，太子参15g，川芎10g，炙甘草3g，制黄精12g，罗布麻叶12g。14剂，每日1剂。
二诊：头昏减轻，无头痛，仍心悸，伴失眠，烦躁，余症与前无明显变化。仍从原法治疗，上方加熟枣仁15g，肉桂2g（后入），7剂，每日1剂。
三诊：头昏明显缓解，言语对答较初时流利，自觉右下肢行走较前有力，心悸减轻，寐可，二便调，舌苔薄黄稍腻，质暗，脉弦滑，原方加熟地黄10g，山茱萸10g。14剂，每日1剂。
患者经上述治疗后，病情明显缓解。后经间隔巩固治疗，辅以功能锻炼，症状明显改善。
2．辨析
腔隙性脑梗死（腔梗）是现代医学的病名，属于中医“中风、中经络”范畴。西医认为腔梗是指脑小动脉和微动脉硬化，微血栓、微栓塞或小血管持久痉挛而产生的直径约3～20mm的微梗死。本病发病率高，是一种常见的脑血管疾病。基本病因是持续性高血压、微动脉粥样硬化和糖尿病等。由于是深穿支微小动脉的梗死，侧支循环难以建立，所以使梗死区动脉再通难以实现。因此预防基本病因、改善症状是治疗腔梗的根本途径。周仲瑛教授认为这类疾病的常见病机可概括为以下几点。
（1）肝肾心阴阳失调、气虚血涩为本：《景岳全书》云：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损”。临床所见也多有病程较长的高血压、高血脂、糖尿病史。年迈之人，下元已亏，再兼基础疾病日久，肝肾愈损，水不涵木，木少滋荣，易出现肝阳偏亢，内风时起，经脉失养的证候，日久不愈，以致阴阳失衡；阳有余便是火，同气相求，火脏受累，心气大伤，宗气不足，无力推动宗气上升于脑，如《内经》所言“上气不足，脑为之不满”。脑脉失养，终致气虚血涩，清空失润。
（2）风痰瘀为标：在肝肾心阴阳失调的基础上，若因情志不调，往往急性发病，首先表现为肝阳化风，突然出现言语謇涩、口眼歪斜或半身不遂等症候。若因饮食失宜，伤及脾运，或肝阳化火炼液为痰，还可表现为风痰阻络、上蒙清窍的症候。瘀在其病理过程中尤为表现突出。常由气虚或伤津引起，以气虚为多见。在临床上，风痰有偏实偏虚的不同。凡属阳化内风、蒸液成痰者属实，久延伤阴，则由实转虚；因阴虚而致虚风内动、虚火上炎、灼津成痰（或气不化津）者属因虚致实。三者在临床中常见兼夹，而以瘀为著。
心肾不交之中医病理用语，常于不寐、心悸、怔忡、虚劳及梦遗等病症中论及，在中风病的辨治中少见。周仲瑛教授针对本例患者头昏头痛、言语欠清、右下肢行走拖曳、动则心悸等症状特征，将疾病定位于心、肝、肾，脏腑病机为心肾交亏、肝阳偏亢，体现了周仲瑛教授以脏腑为辨证核心、审证求机的学术思想。
在心肾不交的用药方面，历代医家大多以交泰丸加减运用，以达到水火既济的目的。然而大多数人却忘了陈士铎在《辨证录》中所强调的：然无补药以辅之，未免热者有太燥之虞，而寒者有过凉之惧。周仲瑛教授根据患者的病症特点，灵活加味运用。可能认为患者以心肾亏损为主，心火未殃及肾水，故在用药上，一诊以党参、炙黄芪、当归、丹参、大麦冬、淫羊藿（仙灵脾）、制黄精以平补心肾；二诊以熟枣仁养心阴、肉桂温肾阳并引火归元，未用苦寒凉心之黄连，却达到治疗失眠、烦躁之目的；三诊加熟地黄、山茱萸以加大滋肾水、益真阴的力度，使心火得降、得敛。综观全方，力求心肾相交，以保持心肾的动态平衡，达到相互依存、相互制约的目的。这种观点在脑病的治疗中罕见，为我们对脑病的辨证论治和心肾不交的理论认识开辟了新的思路。
（王敬卿）
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