缺血性中风案

1．病历摘要

钱某，男，69岁，2003年12月7日初诊。

病史：患者于住院前4小时被发现摔倒在办公室，当时呼之不应，呕吐非咖啡样胃内容物，尿失禁，搬动时见患者左侧肢体有活动，右侧未见活动。急行头颅CT见左侧大脑中动脉高密度影，头部MRI＋MRA：左侧颈内动脉至大脑中动脉闭塞。查体：疼痛刺激后肌力右上肢和右下肢均为0级，右下肢肌张力增强，轻瘫实验右侧阳性，右下肢巴宾斯基征阳性，余无异常体征。诊断为“缺血性中风（脑血栓形成）、高血压、糖尿病”。既往有高血压病史30年，长期服用降压药治疗，近期服用美托洛尔（倍他乐克），血压控制良好；糖尿病史5年，自服降糖药物；20天前曾有一过性言语不清，自行缓解，考虑为TIA发作。

辨治经过：入院后即行溶栓、抗血小板聚集、扩管、降脂、降压以及对症治疗。给予尿激酶125万U静脉溶栓，甘露醇、呋塞米（速尿）、白蛋白、七叶皂苷钠等脱水，纳洛酮促醒，银杏制剂扩血管等药物。发病第2天，经过上述治疗，病情仍然危重，意识障碍加重，血常规中性粒细胞比例升高，急诊十项见血糖升高、血钾降低，心电图提示“心肌缺血、心房纤颤”。患者家属在医院下达病危通知书后，主张综合治疗，慕名延请周仲瑛教授处方诊治。

2003年12月7日—2003年12月24日：此期临床症状以神志不清，嗜睡为主，淡漠面容，面红，口唇发绀，小便量少色黄，大便日行一次，舌质紫暗，水滑苔，左脉细数，右手滑数应指有力。中医诊断为中风（闭证），证属瘀热互结阻窍，痰浊蒙蔽神明，治以凉血活血通瘀，清热豁痰开窍。

方取犀角地黄汤加味：水牛角片20g（先煎），山栀子10g，赤芍药12g，生地黄20g，牡丹皮10g，白薇15g，广地龙10g，石菖蒲10g，陈胆南星10g，泽兰12g，泽泻12g，炙僵蚕10g，3剂。三七粉2g（冲服），竹沥水20ml/次，另给予安宫牛黄丸，2次/日，1粒/次，所有药物均为鼻饲。至2003年12月12日，病人意识较前好转，偶尔可见睁闭眼动作，咳嗽反射明显，左侧肢体有自发动作，痰多色黄难咳，发热37.2～38.5℃，二便尚调，舌质紫暗，水滑苔，左脉细数，右脉滑数。原方基础上加用清热化痰之品。一诊方加天竺黄10g，郁金10g，远志5g，法半夏10g，知母10g，10剂。另加猴枣散0.36g/次，2次/日，安宫牛黄丸（北京同仁堂药厂2002年生产）2次/日，1粒/次。

2003年12月24日—2004年2月9日：患者18日早晨因上呼吸道梗阻，纤维支气管镜检查确定为“喉头水肿、声带麻痹”而行气管切开术，术后病情平稳。停用猴枣散，同时给予左氧氟沙星。病程18天，清醒时间进一步延长，看电视时可见欣快情绪反应，与人交流可以以微笑、点头示意，经口进食量进一步增加，二便亦调，余无不适。舌质偏紫，苔腻微黄，脉细数，律不整。病情平稳好转，病程进入恢复期，拟从中风后遗症治疗，治宜活血祛瘀，化痰通络。

处方：熟大黄5g，桃仁10g，炙水蛭3g，炮山甲6g（先煎），白薇15g，泽兰10g，陈胆南星10g，炙远志5g，广郁金10g，丹参15g，石菖蒲10g，广地龙10g，炙僵蚕10g，炙全蝎5g，天麻10g豨，莶草15g，葛根15g，竹沥水20ml。建议加强体能锻炼，配合康复治疗。至2004年2月9日服用上药50剂，患者病情进一步好转，可自行起床、穿鞋、行走、卧床，神志清爽，饮食馨、睡眠佳、二便调，无咳嗽咳痰，仅存语言謇涩，口角歪斜等症。舌质暗边尖有瘀斑，舌苔薄黄微腻，脉弦滑略数。治从前法，上方去广郁金，改泽兰15g，加羌活6g，石斛10g，片姜黄10g，天仙藤15g，白附子10g。

2004年2月9日—2004年4月28日：服用上药2个月余，患者智能状况继续好转，可以书写较长句子，能阅读简单书籍，可以讲说简单词组，但不够清晰，口角歪斜已不明显，口微干，右侧肢体肌力恢复至Ⅱ—Ⅲ级，饮食及二便正常，舌质暗红，舌苔微腻罩黄，脉滑数，律不整，4月26日脑电图提示“大脑左侧半球慢波改变，中度异常脑电波”。从心脾痰热论治，2月9日处方去葛根、白附子，加竹沥水20ml，矾郁金10g，天竺黄10g。

目前病情稳定，除语言有轻度障碍外，余无明显不适，加强语言功能锻炼，已停服中药。

2．辨析

中风之论肇源于《内经》，《内经》虽未明确提出“中风”之病名，但其记载之“大厥”“薄厥”“仆击”“偏枯”“偏风”“斜”“瘖痱”“痱风”等与中风之昏迷及后遗症期的临床表现基本吻合，在病因方面，《内经》认为痰、瘀为中风发病的重要因素，《素问·通评虚实论》云：“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也”，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。《金匮要略》正式将本病命名为“中风”，并提出在经在络、中脏中腑之辨；孙思邈提出“凡此风之发，必由热盛”，中风初发以清热涤痰为先；刘河间认为“中风偏枯者，由心火暴甚，而火衰不能之，则火能克金，金不能克木，则肝木自甚而甚于火热，则卒暴僵仆”，阐述了中风的火热病机学说；朱丹溪认为“中风大率主血虚有痰”并主张“治痰为先”（《丹溪心法》）。《血证论》说：“化其瘀滞则偏枯痿废自愈也”。《本草新编》更明确指出“中风未有不成痰瘀者也”。由此可见，历代医家对于火、热、痰、瘀在中风发病中的重要性有着共同的认识。

周仲瑛教授在先贤论治中风理论和实践的基础上，总结多年的临床经验，认为缺血性中风的病理因素主要与风、火、痰（水）、瘀、虚等有关，而痰瘀闭阻脑络又是影响缺血性中风发生、发展及转归的重要因素，贯穿于疾病的始终。脉管是一个相对封闭的管道系统，具有“壅遏营气，令无所避”的功能，所以一旦血行停滞，留而为瘀；瘀血内阻，津液凝聚，痰浊内生；痰瘀互结，阻遏气机，郁而化热，脑脉闭阻，气血不能上呈以充养脑髓，则其功能迅疾受损，不能发挥其统感官、司运动、主明辨等作用，就会出现神志不清、半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌强不语等症。因而，凉血活血化瘀、化痰通络法在中风病的治疗中得到自始至终的重视。

本案体现了周仲瑛教授治疗中风之病立足辨证，谨遵古训，活用古方，重视活血化瘀、祛痰通络法在治疗中风病中的应用，有机组合复法大方的学术思想。瘀、痰、火、热为本例患者急性期主要的病理因素，采用凉血化瘀、祛痰通络、开窍醒神之法抑制或阻断损伤后“级联反应”，而瘀热阻窍与阳明通降失司有关，故凉血散瘀又以通降为要。通腑泄实，可引浊气下降而直折其病势；通络开窍，可祛除脑中蓄血而醒神；通脉散瘀，可疏调血气壅滞而缓解症状。通腑下其瘀热，又有上病下取、釜底抽薪、平抑肝风痰火和顺降气血作用。周仲瑛教授在《备急千金要方》犀角地黄汤的基础上结合多年临床用药经验，精选用药如水牛角片15g，鲜生地黄60g，牡丹皮、赤芍、山栀子各12g，丹参10g，紫珠草15g，大黄10g，煅人中白10g，白茅根30g，泽兰10g等，由于本例患者主证中兼杂风、痰，因此在上述用药中选加炙远志、石菖蒲、陈胆南星、泽泻、炙僵蚕、天竺黄、竹沥水等，综观全方，既遵活血化瘀、清热通腑之古训，又处处以防止内生之毒产生为主旨，周详而精专，故验之临床，颇有效验。至于恢复期的治疗，周师主张活血祛瘀，化痰通络，选用熟大黄、桃仁、炙水蛭、泽兰、丹参活血通瘀，陈胆南星、地龙、僵蚕、郁金、全蝎祛风化痰、通络止痛，炮山甲、羌活、片姜黄、天仙藤、豨莶草、葛根等调和气血、疏通经络，但均以辨证为用药依据。

（刘菊妍）