1．病历摘要
案1：邹某，女，35岁，1999年10月29日初诊。
罹患慢性乙型肝炎5载，肝功能轻度异常。近2个月来肝区间有胀痛不适，噫气较多，食后明显，善叹息，大便不实，尿黄，右侧乳房时有胀痛（B超检查为小叶增生），舌苔薄黄，脉细弦。证属肝郁脾虚，湿热瘀结。治拟清化湿热，疏肝健脾。
处方：醋柴胡5g，赤芍10g，制香附10g，广郁金10g，青皮6g，陈皮6g，太子参12g，焦白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，苦参10g，虎杖12g，平地木20g，贯众12g，白花蛇舌草20g，藿香10g，紫苏梗10g。
上方每日1剂，常法煎服，连续服用近1个月，1999年11月26日复诊时，诉肝区已不痛，噫气减轻，右侧乳房偶有胀痛，大便稍干，舌苔薄黄，脉细弦。前方加制黄精10g，枸杞子10g，蒺藜10g，嘱保持心情愉快，坚持服药，不宜中断。
2000年5月21日复诊时，除右侧乳房仍有小结节外，余无他苦，两次复查肝功能均正常。
案2：许某，男，48岁，2001年5月7日初诊。
有乙型肝炎病史5年，肝功能轻度异常，迭用中西药物，病情难以控制，近来复查B超提示慢性肝损害，HBV-M：HBsAg（＋）、HBeAg（＋）、HBcAg（＋）；Pre-S2（＋）；肝功能检查示谷草转氨酶（ALT）98U/L，谷丙转氨酶（AST）75U/L。刻诊见肝区、胁背部隐痛不适，尿黄，两目干涩，舌苔薄黄腻，舌质暗红，脉细涩。证属肝肾阴伤，湿热瘀滞，肝失疏泄。治拟滋养肝肾、清化湿热瘀毒为法。
处方：北沙参12g，大麦冬10g，生地黄12g，枸杞子10g，当归10g，牡丹皮10g，丹参10g，川楝子10g，炒延胡索10g，姜黄10g，醋柴胡5g，制香附10g，蒺藜10g，炒黄芩10g，苦参10g，夏枯草10g，九香虫5g，桑寄生15g。
上方化裁，日服1剂，连续服用半年余，2002年1月21日复诊，除两目仍有干涩外，症状基本消失，复查肝功能正常，HBV-M：HbsAg，HBeAg转阴，仅HBcAg（＋）。仍从清化调养法治疗，以巩固疗效。
2．辨析
周仲瑛教授认为，疫毒感染是乙型肝炎的主要病因，疫毒首犯中焦，困遏脾胃，脾喜燥恶湿，湿盛则困脾，胃喜润恶燥，热盛则伤胃，湿热蕴遏交蒸，土壅木郁，势必导致肝之疏泄失司，热毒瘀郁于肝，湿毒内蕴脾胃，表现为“肝热脾湿”之候，久则肝脾两伤，甚则病及于肾，以致肝肾阴伤血耗。湿热疫毒不仅可以郁于气分，且深入血分，从而导致病情的持续迁延，形成慢性化。概而言之，湿热瘀毒郁结，肝、脾、肾失养是慢性乙型肝炎的主要病理环节。因此，治疗慢性乙型肝炎应以清化调养为大法。清化者，清解泄化湿热瘀毒，祛邪以扶正也。调养者，调养肝脾肾，匡正以祛邪也。临床时，尚须辨清湿、热、瘀的孰轻孰重，是脾虚还是肝肾虚，以及标与本的缓急轻重等具体问题，灵活组方用药，如是才能取得较好疗效。以下两案即体现了周仲瑛教授调养清化法治疗慢性乙型肝炎的学术思想。
邹案病历五载，湿热瘀毒缠绵不休，肝气失于条达，肝区胀痛、善太息、乳房小叶增生胀痛均为肝郁之象。肝木乘土，脾虚湿蕴，胃失和降，故大便不实、餐后噫气。周仲瑛教授以柴胡疏肝散方意组方配药，药用醋柴胡、制香附、广郁金、青皮、陈皮疏肝理气解郁；太子参、焦白术、茯苓、炙甘草、藿香、紫苏梗健脾化湿；赤芍、苦参、虎杖、平地木、贯众、白花蛇舌草清化湿热瘀毒。诸药相合，共奏疏肝健脾，清化湿热瘀毒之功。
许案为湿热疫毒之邪留恋，瘀郁日久，耗伤肝肾之阴，治当清化湿热瘀毒以祛邪，滋养肝肾之阴以扶正。周仲瑛教授仿一贯煎、柴胡疏肝散、金铃子散等方意而组方，药用北沙参、大麦冬、生地黄、枸杞子、桑寄生滋养肝肾；醋柴胡、姜黄、炒延胡索、制香附、蒺藜、川楝子疏肝解郁，条达肝气；黄芩、苦参、夏枯草、牡丹皮、丹参清热化湿、解毒消瘀。诸药相合，标本兼治，病势得控。
二案虽同为慢性乙型肝炎，标证均为湿热瘀毒郁结，但本证一为脾虚，一为肝肾阴虚，故治疗同中有异，异中有同，最后均取得了较好疗效，体现了中医的辨证论治特色。
（陈四清 陶夏平）
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