1．病案摘要
案1：夏某，男，7岁。1995年4月幼儿园肝炎流行，普查发现肝功能异常、HBsAg（＋）。7月复查：谷丙转氨酶（SGPT）400U，HBsAg（＋）。患儿无明显不适，小便时黄，苔薄黄腻，质红，脉小数。辨证：湿热瘀毒互结。治予清化瘀毒。
处方：土茯苓、虎杖、平地木、大青叶、大血藤、蒲公英各15g，半边莲20g，垂盆草30g，紫草10g，炒黄柏6g，升麻3g。
连服35剂，精神好转，眠食俱佳。查：SGPT 55U，HBsAg（－）。原方去大青叶、紫草，加败酱草12g，炙鸡内金6g，继服15剂。肝功正常，HBsAg（－）。
案2：乔某，男，5岁。1994年11月普查发现SGPT 75U，HBsAg（＋），经治未好转。1995年5月来诊。面色欠华，夜卧出汗，口干，尿黄，苔薄黄腻，质红，脉细。辨证为湿热瘀郁，气阴两伤。治予清化瘀毒，益气养阴。
处方：虎杖、平地木、大血藤各15g，贯众、黄芪、黄精各12g，川石斛、黑料豆各10g，甘草3g，糯稻根15g，连服25剂，复查肝功正常、HBsAg（－）。
案3：张某，女，50岁，干部。HbsAg 1︰128。面色不华，精神差，月经3个月未行。无明显不适，苔薄质红，脉细。辨证为肝肾阴虚，湿热瘀毒内蕴。治予扶正解毒，补益气阴。
处方：太子参、炙黄精、生地黄、楮实子各12g，制何首乌、桑椹子、晚蚕沙（包）、牡丹皮、贯众各6g，丹参10g，虎杖20g，二妙丸10g（包）。
连服4个月。复查HBsAg 1︰16，面色、形体、精神状态均改善，月经已行。守方巩固。
2．辨析
无症状乙肝症状奇少甚至缺如，辨证依据不足，属于“难辨难治”之证，周仲瑛教授辨治本病有系统经验。其辨治无症状乙肝的思路包括两个方面。
其一，根据中医理论，发掘临床征象，捕捉辨证依据。无症状乙肝患者虽无明显临床症状，但由于禀赋体质、感邪轻重、正气强弱、治疗措施、病程长短的不同，其病症亦同中有异，须加以辨析。周教授指出，现代医学认为无症状，有时并非绝对无证可辨。临床医生要充分发挥主观能动性，通过细致的诊察，寻找辨证依据，进行综合分析，力求辨明阴阳，查明虚实，找出本质，寓辨证于辨病之中，达到见微知著的境界。临床上，周仲瑛教授常通过观形体、问性格、察面色、诊舌脉、查二便、辨饮食口味、问喜恶、问病程病史等，来获得辨证线索。其二，针对无症状乙肝的核心病机—湿热瘀毒蕴结、耗伤气血阴阳，制订基本治法，作为选方依据。无症状乙肝患者虽无明显的肝炎症状，但大多有较长的病史。根据其临床表现可分为两类，一类患者具有面色少华、苔白厚腻、脉沉无力或弦缓濡弱等表现，病机特点是正虚毒郁。所谓正虚，主要是脾肾气弱，所谓毒郁，主要是湿热瘀毒未尽，以正虚为主。另一类患者体质不弱，面色如常，舌质红或暗，苔黄薄或腻，脉弦滑有力；其主要病机为湿热瘀毒侵入脏腑，暗耗气血，以邪实为主。总之，湿热瘀毒蕴结，耗伤气血阴阳是无症状乙肝的病机特点。临床分为两种证型。
正虚毒郁型：体质弱，易感冒，易疲劳，食欲差，偶有腹胀，面色萎黄暗滞，口苦而黏，大便时溏，小便时黄，苔薄腻，质淡红，或有瘀斑，脉细弦或濡软。病机：正虚邪恋，虚实夹杂，正气虚弱，邪毒内伏。治法拟扶正解毒。
基本方：黄芪12g，太子参12g，焦白术10g，茯苓10g，枸杞子10g，黄精10g，虎杖15g，土茯苓20g，半枝莲15g，丹参10g。
湿热瘀毒型：体质尚佳，或面色潮红，有赤丝血缕，口干苦而黏，大便秘结或溏垢，小便时黄，苔黄腻，质暗红或有瘀斑，脉弦滑或数。病机为：湿热疫毒侵入，久病及血，瘀热内生；邪正俱实，正邪抗争，但尚未达炽烈程度。治法拟清化湿热瘀毒。
基本方：虎杖、平地木、半枝莲、土茯苓各15～20g，垂盆草30g，田基黄15g，败酱草15g，贯众10g，片姜黄10g。
本文3例患者均无明显症状，辨治不易。周仲瑛教授从病人的体质、年龄、面色、舌脉、小便等方面寻找线索，辨证处方，取得显效。前2例小儿舌脉、小便情况类似，但例2面色欠华，夜卧汗出，这是虚实辨析的着眼点；例3则着重从年龄、面色和精神状态推知肝肾不足，气阴已虚；结合乙肝的基本病机，知其有湿热瘀毒羁留。
（王长松）
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