1．病历摘要
惠某，男，60岁，1997年1月19日初诊。
病史：既往病毒性肝炎病史10余年，一直自觉肝区隐痛发胀，厌食油腻。1996年7月MRI等检查确诊为“肝癌”，查甲胎蛋白（AFP）432µg/L，肝功谷丙转氨酶（ALT）30U/L，谷草转氨酶（AST）20U/L，碱性磷酸酶（AKP）64U/L，γ谷氨酰转肽酶（GGT）205U/L，白蛋白42g/L，球蛋白36g/L，白/球比例1︰1；MRI报告示“肝左前叶及肝内见1.5cm及1.0cm类圆形占位”，行介入化疗。
辨治经过：1997年1月19日—1997年2月28日，介入治疗后，患者肝区仍隐痛发胀，脘宇痞塞，恶心，食纳不馨，口苦有异味，疲劳下肢浮肿，大便不实，日一行，腹胀矢气为舒，面部晦滞，鼻准、面颊、颈部有赤丝血缕，苔浊罩黄，质紫，脉濡弱兼滑，拟诊为肝经热毒湿浊瘀结，脾运不健证，治以清化肝经湿热瘀毒，健脾助运。
处方：醋柴胡5g，赤芍10g，川厚朴10g，炒黄芩10g，川楝子10g，煨草果3g，大腹皮10g，石打穿20g，莪术10g，法半夏10g，广郁金10g，青皮、陈皮各6g，预知子10g，砂仁3g（后下），晚蚕沙10（包）。
1997年4月10日—1997年10月4日：服上药40日后复查肝功正常，甲胎蛋白降至57.51µg/L，癌胚抗原（CEA）22.48µg/L，β2-MG 5.98mg/L，肝区仍有不适，但胁痛缓解，脘宇痞塞、恶心等症消失，食纳尚可，苔浊腻，色黄，有黏沫，质暗紫，脉濡滑。证属湿热浊瘀互结，肝脾不调。治以清化肝经湿热瘀毒，调和肝脾。
处方：法半夏10g，土鳖虫10g，青皮、陈皮各6g，厚朴10g，穿山甲10g，九香虫5g，煨草果5g，石打穿25g，莪术10g，山慈菇10g，蛇舌草25g，川楝子12g，龙葵20g，患者路途较远，求诊不便，要求给药半年。
1997年10月1日复查B超，提示“肝脏肿块缩小，胆囊有多发性结石”，查肝功基本正常，GGT 128U/L，AFP已下降至正常范围（＜25µg/L），总胆红素23.2µmol/L，乙肝病毒“小三阳”，疲劳或饮食不当后肝区时有疼痛，食纳偶有不佳，大便日行，稍易疲劳，面色转润，鼻准、面颊、颈部赤丝血缕消淡，苔虽化难消，质暗紫，脉濡滑。治宗原法，清化湿热瘀毒，疏肝利胆，健脾和胃。
处方：柴胡10g，炒黄芩10g，川厚朴10g，煨草果6g，石打穿25g，白花蛇舌草25g，预知子10g，片姜黄10g，炮山甲10g（先），土鳖虫10g，山慈菇10g，莪术10g，白毛夏枯草20g，槟榔10g，马鞭草15g，炙鸡内金10g，田基黄20g。
继续服药以期巩固疗效，药后半年患者已正常上班工作，无明显不适。
2．辨析
中医古籍中无肝癌病名，根据其临床症状及病因病机隶属于“症积”“积聚”“肝积”“痞气”“肥气”“膨胀”等范畴。《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰肝脉“微急为肥气，在胁下，若覆杯。”《医学入门》云：“脾积胃脘稍右曰痞气。”《诸病源候论》则称之为肝积，“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛，邪走心下。”《太平惠民和剂局方》指出“心腹积聚……大如水碗，黄疸……支满上气，时时腹胀，心下坚结。”王焘《外台秘要》中云“腹中有物坚如石，痛如刺，昼夜啼号，不疗之，百日死”。由此可见我国古代医家对本病的病位、证候表现及其具有病势凶险及预后极差的特点早已有所认识。对于本病的病因病机，历代医家认为是在多种致病因素下，导致正气亏虚，气、血、湿、热、瘀、毒等实邪互结于肝，渐为症积，为虚实夹杂之证。其中“虚”主要责之于脾、肾亏虚，汉·华佗《中藏经·积聚症瘕杂虫论第十八》曰：“积聚、症瘕、杂虫者，皆五脏六腑真气失而邪气病，遂乃生焉。”明代张景岳《景岳全书·杂证谟·积聚》中云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病。”“实”主要表现为气滞、血瘀、痰湿、毒邪等相互纠结，如《内经》载有：“血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”《灵枢·刺节真邪篇》所云：“有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以益甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚。”唐容川的《血证论》中载：“瘀血在经络、脏腑之间，结为症瘕。”
周仲瑛教授认为，肝癌一病病位主要责之于肝，涉及脾胃，其多由情志抑郁，六淫之邪外袭，饮食不节，或病后体虚，或黄疸、疟疾等病经久不愈，使脏腑功能失调，气机不畅，湿浊热毒久蕴，凝阻脉络，湿热瘀毒之邪隐伏于血分，胶着肝体，迁延日久变生癌毒，发为积聚症瘕，并累及肝之疏泄，脾之健运，形成虚实夹杂之证候，但以“湿热瘀毒”之邪实为主，湿热瘀毒互结贯穿于整个肝癌病程的始终。因此，清化肝经湿热瘀毒，调和肝脾法为肝癌一病治疗的根本大法。所谓清化瘀毒，意指清解泄化湿热互结所致的瘀毒，包括凉血和血、化解肝毒、化瘀滞、通肝络等作用，通过凉血以解毒，和血以化瘀。
本患者胁肋胀痛，面部晦滞，鼻准、面颊、颈部有赤丝血缕为湿热瘀毒蕴结肝胆，影响肝胆疏泄功能，气血失畅外郁于体表之征；“见肝之病，知肝传脾”，肝病日久横逆乘脾犯胃则见脘宇痞塞，恶心，食纳不馨，辨证属肝经热毒湿浊瘀结，脾运不健。从本例患者的治疗过程看，临证择药虽有差异，但周师始终谨执清化肝经湿热瘀毒，调和肝脾一法。醋柴胡、炒黄芩、法半夏、炙鸡内金、川楝子、煨草果、砂仁、大腹皮、川厚朴、青皮、陈皮等药疏利肝胆、健脾理气、芳化湿浊而走气分；广郁金、赤芍、片姜黄、预知子、白花蛇舌草、炮山甲、土鳖虫、山慈菇、石打穿、莪术、白毛夏枯草、马鞭草、田基黄凉血活血化瘀、清化肝毒瘀滞、通络散结消肿而入血分。其中白毛蛇舌草、土鳖虫、石打穿、山慈菇等尚有消除癌毒之功效。处方用药虽多，但组方严谨，以攻为主，寓补于攻；气血同治，以血为主；肝脾同调，治肝为要；病症结合，着眼于证。
（刘菊妍）
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