肝性脑病案

1．病历摘要

司马某，男，46岁，1997年10月5日初诊。

病史：患者乙肝病史7年，继发肝左叶小肝癌、肝硬化、脾大。1997年8月29日B超提示“左叶小肝癌，肝硬化，脾大”，1997年8月31日CT确证“肝左叶小肝癌，肝硬化，脾大”（CT号82113），遂于1997年9月4日入江苏省人民医院行肝左外叶肝癌切除术，术中见肿块位于肝脏左外叶，大小约1.5cm×1.0cm，肿瘤组织完整切除，术后采用保肝、抗感染、预防肝性脑病等治疗措施。1997年9月15日复查肝脏B超提示“肝硬化、大量腹水；左侧胸腔少量积液；右侧胸膈下积液”，给予利尿、补钾、支持疗法、补充白蛋白等药物治疗，患者胸腔积液、腹水体征减轻。1997年9月6日病理报告示“肝细胞性肝癌，高-中度分化，大小约0.7cm×0.5cm×0.5cm，切缘未见癌残留，周围肝组织为结节性肝硬化”（病理号9709318），出院后长期服用螺内酯（安体舒通）20mg/日，氢氯噻嗪（双氢克尿塞）25mg/日。因心动过速，烦躁不寐去省人民医院急诊，拟诊为“肝硬化、肝腹水、肝性脑病”，给予保肝、镇静药物治疗，效果不著，病情逐步加重，1997年10月5日由救护车送至门诊。

辨治经过：1997年10月5日—1997年11月6日，初诊时患者意识不清，神思不爽，答非所问，时时错语，烦躁不眠，面色黯滞，两目无神，口中有烂苹果味，有扑翼样震颤，尿少（日800ml±），舌苔灰黄腻，舌质暗红，口唇发紫，脉细数无力。此乃湿浊瘀毒内蕴，心神受扰，神明失主之证，急以清化湿浊瘀毒，开窍通闭，醒神回苏为要，病情重笃，防止内陷。

处方：川黄连5g，丹参15g，广郁金10g，石菖蒲10g，法半夏10g，炙远志6g，猪苓15g，茯苓15g，泽兰10g，泽泻15g，藿香10g，茵陈12g，龙骨20g，牡蛎20g，熟枣仁15g，橘皮6g，莲子心4g，太子参12g，水煎服，每日1剂。另用沉香粉、琥珀粉各0.45g；犀黄丸6g，口服，每日3次，并停服所有西药。药进4剂复诊，神志已正常，语言应对清楚，问及初诊时情况茫然不知，烦躁亦平，夜能入睡，口干，食纳尚平，尿量偏少，汗多，苔薄黄，质红偏暗，脉细数无力转为细滑。药证合拍，效如桴鼓，治守原意，上方去石菖蒲，改太子参15g，加大麦冬12g，山栀子6g。

1997年11月7日—1997年12月，肝癌术后出现肝性昏迷症状，经治已消失，近3天脘腹胀满不适，但食纳尚可，尿量尚可（日1200ml±），腹水征（＋），怕冷，左下肢为著，大便正常，面色转灰，口干饮水不多，苔薄质暗脉细，下肢略有浮肿。此为湿浊瘀毒渐化，心神得主而肝脾两伤未复，疏泄健运失司，湿瘀气滞水停之征。转从温阳利水，行气活血治疗。

处方：制附片3g，炙桂枝6g，苍术10g，白术10g，猪苓20g，茯苓20g，泽兰10g，泽泻15g，青皮6g，陈皮6g，川厚朴6g，大腹皮10g，砂仁3g（后下），炙蟾皮3g，生黄芪12g，天仙藤12g。

另：琥珀粉0.6g，沉香0.3g，蟋蟀粉0.6g，每日2次，吞服。

经上方近1个月调治后腹水消退，腹胀不著，尿量增多，每日2 000ml左右，大便成形，精神语言表达正常，目前能独自来门诊求医，但仍感疲劳乏力，手足清冷，上腹痞满不舒，入晚尤甚，舌苔淡黄薄腻，舌质淡暗，舌体稍胖，脉细涩。病情深笃，治非一日之功，药已对证，宜谨守病机，原法巩固，上方改黄芪20g，加荜澄茄6g。

2．辨析

肝性脑病，又称为肝昏迷，是由多种病因所致的肝功能障碍及严重的肝衰竭，引起脑部中枢神经代谢紊乱的复杂神经症候群。肝性脑病可呈急性、慢性或进行性发作。中医学古籍中并无“肝炎”“肝昏迷”“肝性脑病”等的病名。根据肝性脑病的临床表现，可归属于“神昏”“昏愦”“昏蒙”“谵妄”“暴不知人”“厥逆”“肝厥”“闭证”“脱证”等范畴。对于慢性肝炎，周师依据多年的临证心得把慢性肝炎的病理因素概括为“湿热瘀毒内蕴”，认为“湿热瘀毒”贯穿于整个慢性肝炎病程的始终，湿热瘀毒互结于肝脏，日久易于变生“症瘕积聚”之病。对于肝性脑病，周师认为，本病病位在肝与脑，与脾胃关系密切。其病因多由于各种肝病迁延不愈，“湿热瘀毒”胶着于肝体日久，肝脏疏泄功能失常，气机不畅，清气不升，浊气不降，肠胃等腑气不通，湿热瘀毒之邪上犯神明而发为本病，“见肝之病，知肝传脾”，肝病日久，必犯于脾，导致脾之运化功能失常，肝脾两脏俱虚，本病病情危笃，多属邪实正虚之证。

本案充分体现了周仲瑛教授临证过程中随机处变，活法处方的治疗特点。在不同的治疗阶段针对“邪实”“正虚”矛盾转化以及发病因素的兼杂不同，始终把握急则治标，缓则治本的原则。肝昏迷“闭证”期，发病日久，病情甚笃，针对此阶段急症期的症状特点，在重视清化湿热瘀毒、芳香开窍醒神方药的使用，同时兼护脾胃的运化，首次处方中以川黄连、丹参、广郁金、莲子心、炙远志清心开窍；石菖蒲、法半夏、藿香、橘皮、沉香粉、琥珀粉各芳香辟秽化浊开窍；猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、茵陈利水渗湿，使湿浊瘀毒从小便而出；龙骨、牡蛎重镇安神，熟枣仁养心安神，太子参益气养阴护正，且丹参、泽兰尚有活血之功，诸药合用使湿浊可化，瘀毒能去，心神得主，神机复用，因辨证准确，用药精当，病人服用4剂后即效如桴鼓，神机复用。在清心开窍解除神昏等急症转入恢复期治疗之后，周师不泥前法，根据病情特点辨证为湿浊瘀毒渐化，心神得主而肝脾两伤未复，疏泄健运失司，湿瘀气滞水停，转从温阳利水，行气活血兼以解毒施治，用附子、桂枝温补脾肾；苍术、白术、猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、蟋蟀粉、天仙藤健脾燥湿，利水消肿；青皮、陈皮、厚朴、大腹皮、砂仁行气消胀除满，芳香醒脾；炙蟾皮解毒利水；生黄芪益气健脾，利水消肿。全方通过温阳化气助蒸化、健脾燥湿助健运、淡渗分利助消肿、芳香行气助除满而达到标本同治之目的。

（刘菊妍）