特发性水肿案

1．病历摘要

陈某，女，42岁，2004年8月5日初诊。

两下肢浮肿10余载，多方诊治，排除肝病、肾病及心源性水肿可能，考虑为特发性水肿。近旬水肿加重，下肢重滞不适，腰酸手胀，晨起面浮，尿少，大便日行2～3次，近伴尿路感染，舌苔淡黄薄腻，脉细。证属肾虚湿热，气血失调。治以行气活血，利水消肿，兼予清利下焦湿热。

处方：炒苍术10g，黄柏10g，生薏苡仁15g，汉防己12g，猪苓、茯苓各15g，泽兰10g，泽泻15g，鸡血藤15g，路路通10g，天仙藤15g穞，豆衣10g，地肤子15g，车前草12g，苍耳草15g，大腹皮10g，7剂，每日1剂，常法煎服。

二诊：2004年8月12日。

下肢浮肿显减，但仍按有轻度凹陷，两腿重滞感缓解，晨起面微胀，大便正常，舌苔淡黄腻，舌质暗，脉细。药已中的，当击鼓再进，以8月5日方加冬瓜皮15g，生黄芪15g以益气助水行，7剂。

三诊：2004年8月19日。

日来因行走活动较多，双下肢水肿又甚，按之凹陷，尿量尚可，大便正常，舌苔淡黄腻，舌质暗，脉细滑。劳力耗气，气虚水停，故水肿复甚，仍从行气活血、益气利湿法施治。

处方：炒苍术10g，生白术15g，黄柏10g，汉防己12g，路路通10g穞，豆衣10g，大腹皮10g，泽兰、泽泻各15g，鸡血藤15g，天仙藤15g，楮实子10g，生黄芪15g，猪苓、茯苓各15g，木瓜10g，生薏苡仁15g，14剂。

四诊：2004年9月2日。

双下肢浮肿仅剩痕迹，面部浮胀不显，晨起周身关节作响，尿量正常，大便偏烂。舌淡黄腻，舌质暗，脉细滑。再予益气化湿，调和气血。以8月19日方加油松节15g，桑寄生15g，7剂以善后。

2．辨析

人体约有5%的体液存留在组织间隙，当机体组织间隙有过多的液体积聚时则称为水肿。特发性水肿多发生于妇女，主要表现为身体下垂部位水肿，原因尚不十分清楚，一般认为是内分泌功能失调与直立体位的反应所致。

中医认为，水不自行，赖气以行，水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现，气虚不能推动水液流通和输布，气滞则津液通行不利，均可停而为水肿。《景岳全书·水肿》篇云：“肿胀之病，原有内外之分。验之病情，则惟在气水二字以尽之。故凡治此症者，不在气分，则在水分，能辨此二者而知其虚实，无余蕴矣。病在气分，则当以治气为主；病在水分，则当以治水为主。然水气本为同类，故治水者，当兼理气，以水行气亦行也。此中之妙，难以尽言。”周仲瑛教授进一步指出，水与血亦相互倚行，互化互生，水病可致血瘀，血瘀可加重水肿，故古人有血不利则病水之说。因此，对于妇女特发性水肿的治疗除温阳化气、利水渗湿法外，要注意补气、行气、活血药物的运用，正如《丹溪心法·水肿》中所云：“水肿因脾虚不能制水，水溃妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。”

是案以泽兰、泽泻、猪苓、茯苓，淡渗利湿，利水消肿；天仙藤配汉防己、路路通、穞豆衣、大腹皮、楮实子、地肤子、冬瓜皮以行气利水，其中天仙藤理气行滞，且有和血通络利水之功。汉防己药力猛迅，善走下行，能清湿热、宣壅滞、通经脉、利二便，为行气利水之主药；以鸡血藤补血活血、利水消肿。继以黄芪、白术补气，气旺则推动有力，能助水行；因伴有尿感，故佐以苍术、薏苡仁、黄柏，取三妙丸清利下焦湿热。诸药合用，共奏行气活血、益气利湿之功。

是案中用了一味含有马兜铃酸成分的药物—天仙藤，当前研究发现马兜铃酸具有肾毒性，长期连续服用含马兜铃酸的中成药可能导致肾衰竭。然我们在临床上发现其用于治疗不明原因水肿确有良效，非他药所能取代，宋《妇人大全良方》中亦载有“天仙藤散”主治“气滞肿胀”所致“子肿”。周仲瑛教授训诫曰，有故无殒，毒药治病古即有之，运用得当砒霜亦可生人，关键是辨证要准确，用法、用量要有度，如是自可趋利避害，助医者克制顽痼矣。

（陈四清）